Podstawowe informacje o EBM

Evidence based medicine – czyli medycyna oparta na dowodach. Dobra praktyka medyczna, powinna opierać na wiarygodnych i rzetelnych informacjach. Posługiwanie się zasadami EBM jest sztuką podejmowania decyzji i wybierania optymalnych rozwiązań w opiece nad pacjentem, lub osobą wymagającą świadczeń medycznych  w oparciu o wnioski wynikające z wiarygodnych badań. Medycyna oparta na dowodach uwzględnia równowagę między korzyściami, a ryzykiem płynącymi z zastosowania (lub zaniechania) danej interwencji, również w kontekście ekonomicznym.
Czasami termin Evidence based medicine tłumaczony jest jako  “ewaluacja badań medycznych” lub “praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach”, terminy te wskazują narzędzia, jakimi posługuje się EBM, nie charakteryzują jednak całościowego charakteru zagadnienia.

Czemu powstała EMB?
Źródła tradycyjnych informacji, którymi dotychczas mogły dysponować osoby zajmujące się systemem ochrony zdrowia (położne, lekarze, farmaceuci, diagności czy też osoby zarządzające służbą zdrowia)  często były nieaktualne, a nawet błędne. Podręczniki medyczne zostawały włączane do obiegu, kilka miesięcy, a nawet lat od momentu ich pisania. Wiedza zdobyta podczas studiów medycznych ulegała częściowej dezaktualizacji. Często też tradycyjne informacje, do których sięgał lekarz czy położna bywały sprzeczne (zalecenia różnych ekspertów, opieranie się na subiektywnych opiniach poszczególnych osób, uznawanych często (choć niewłaściwie) za autorytety). Ograniczenia związane z  korzystaniem z aktualnych badań naukowych wynikały również  z natłoku informacji, z braku czasu na zapoznanie się z wynikami kilkunastu, a czasem nawet kilkuset badań na dany temat, oraz z braku dostępu do wielu naukowych czasopism. Badania medyczne prezentowane w dostępnym piśmiennictwie nie zawsze były poprawne metodologicznie, przez co stawały się klinicznie nieistotne i mało wiarygodne. Powstała więc potrzeba wytworzenia metod i narzędzi do wyszukiwania, oceny  i tworzenia elektronicznych, systematycznie aktualizowanych baz danych informacji klinicznie istotnych i wiarygodnych.

Na czym polega działanie EMB?
Każda decyzja terapeutyczna powinna być wynikiem  współdziałania kilku czynników:
– umiejętności położnej czy lekarza do rozpoznawania i diagnozowania sytuacji pacjenta, lub osoby wymagającej świadczenia medycznego,
– znajomości wiarygodnych i rzetelnych wyników badań naukowych, zarówno obserwacyjnych jak i eksperymentalnych (szczególnie z randomizacją),
– umiejętności dopasowania wiarygodnych dowodów naukowych do danej sytuacji klinicznej
– uwzględnienia systemu wartości i preferencji pacjenta.
Praktykowanie medycyny opartej na dowodach powinno uwzględniać wszystkie podane wyżej elementy i zobowiązywać osobę praktykującą do ciągłego doskonalenia i poszukiwania właściwych rozwiązań.

Jak rozpoznać dobre badania ?
Najlepszym źródłem informacji są bazy danych zawierające syntezę dowodów opartą na wyselekcjonowanych wiarygodnych i posiadających znaczenie kliniczne badaniach. Do źródeł tych badań należą:
– biblioteka Cochrane’a  (www.thecochranelibrary.com)
– czasopismo “ACP Journal Club” (www.acpjc.org)
– czasopismo “Evidence Based Medicine” (www.evidencebasedmedicine.com)

W naszym kraju streszczenia dotyczące niektórych tematów można przeczytać w “Medycynie Praktycznej: Położnictwo i Ginekologia” .

Ważnym źródłem informacji są również przeglądy systematyczne  i metaanalizy.

Przegląd systematyczny jest jakościowym przeglądem badań dotyczących tego samego zagadnienia, przeprowadzanych w podobny sposób przy użyciu odpowiednich metod zmniejszających błąd systematyczny. Prawidłowo stworzony przegląd systematyczny powinien składać się ze streszczenia, części metodologicznej (czyli opisu danej procedury, uzasadnienia jej użycia, opisu celów, kryteriów włączenia lub wykluczenia badań), wyników, dyskusji, wniosków oraz piśmiennictwa. W prawidłowo skonstruowanym przeglądzie systematycznym w postaci tabeli powinny być usystematyzowane zarówno włączone jak i wykluczone badania, natomiast w formie rycin przedstawione powinny być efekty badań dotyczące porównywanych procedur (najlepiej w postaci ryzyka względnego lub bezwzględnej różnicy efektów).

Metaanaliza jest podsumowaniem wyników kilku niezależnych badań, dotyczących tego samego zagadnienia i przeprowadzonych w analogiczny sposób. W ten sposób uzyskane wyniki prowadzą do uzyskania większej istotności statystycznej.

Ryc. 1 . Hierarchia źródeł informacji pochodzących z badań naukowych

Wskaźnikiem wiarygodności informacji jest przede wszystkim poprawność metodologiczna danego badania. Preferuje się badania z randomizacją, czyli z losowym doborem badanych do grupy kontrolnej i eksperymentalnej. Wśród badań obserwacyjnych (czyli nieeksperymentalnych) największe znaczenie mają  badania kohortowe i kliniczno-kontrolne. Badania kohortowe polegają na obserwacji w czasie określonej grupy osób (składającej się z osób narażonych na pewne czynniki lub poddanych danej interwencji, oraz osób nie narażonych i nie poddawanych interwencji). Są to zazwyczaj badania prospektywne. Po upływie danego czasu ocenia się wielkość domniemanego skutku narażenia. Badania kliniczno-kontrolne są to badania retrospektywne. Polegają na szukaniu związku między ekspozycją na czynniki, a wystąpieniem danego skutku. W trakcie badania, w grupie, u której wystąpił dany skutek zdrowotny, ocenia się odsetek osób narażonych. Badania przekrojowe zajmują się wykrywaniem związku między występowaniem określonego skutku zdrowotnego, a narażeniem na dany czynniki w określonej populacji i jednym punkcie czasowym. Opis przypadku jest najmniej wiarygodną forma badań, nie pozwala w większości wypadków na wyciąganie wniosków o związkach przyczynowo-skutkowych.

Ryc. 2 . Hierarchia badań naukowych.

Jak wprowadzić EBM do własnej praktyki ?
Najlepiej jest korzystać z gotowej bazy zawierającej syntezą dowodów. Niektóre uczelnie dysponują dostępem do Biblioteki Cochrane’a i innych baz. Również na stronie czasopisma “Medycyna Praktyczna” http://www.mp.pl/cochrane/, można zapoznać się z wybranymi przeglądami Cochrane’a w języku polskim.