Ryby nie widzą wody: potrzeba humanizacji porodu

Humanizacja porodu oznacza zrozumienie, że rodząca kobieta jest istotą ludzką, a nie urządzeniem lub pojemnikiem, z którego wyjmuje się noworodka. Okazywanie kobietom – połowie ludzkości – ich niższości i nieprzystosowania poprzez odbieranie im władzy nad porodem jest dramatem dla każdego społeczeństwa. Innymi słowy: uznanie kobiety jako ważnej i wartościowej ludzkiej istoty oraz stworzenie warunków, by doświadczenie porodu umacniało ją i dawało spełnienie, jest sprawą absolutnie zasadniczą, ponieważ to czyni kobietę silną, a dzięki niej silne staje się społeczeństwo.

Humanizacja porodu oznacza, że to kobieta jest w centrum wydarzenia, jakim jest poród, decyduje o jego przebiegu i ma nad nim kontrolę. Oznacza również, że miejscem świadczenia usług okołoporodowych jest lokalne środowisko kobiety, nie zaś opieka szpitalna na poziomie III stopnia referencyjności. Humanizacja porodów oznacza także, że usługi okołoporodowe, włączając w to stosowanie technologii i farmakologii, bazują na wiarygodnych dowodach naukowych.

Takich „zhumanizowanych” porodów nie spotyka się dziś często. Dlaczego? Ponieważ – mówiąc metaforycznie – ryby nie widzą wody, w której pływają. Obsługujący porody lekarze, położne czy pielęgniarki dysponują doświadczeniem zdobytym tylko na podstawie zmedykalizowanych, o dużej liczbie interwencji porodów szpitalnych, i nie dostrzegają poważnych skutków, jakie interwencje te wywierają na przebieg porodu. Nie wiedzą więc jak może wyglądać poród bez interwencji. Tak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) podsumowała powszechną niewiedzę: „Medykalizacja porodu – tzn. oddzielenie kobiety od jej środowiska i otoczenie jej obcymi ludźmi używającymi dziwnych urządzeń do robienia z nią dziwnych rzeczy, by jej pomóc – wywołuje w umyśle i ciele kobiety zmiany, które nie mogą pozostać bez wpływu na sposób, w jaki rozgrywa się ten intymny akt oraz na stan nowo narodzonego dziecka. W efekcie nie wiemy, jak wyglądałby poród pozbawiony tych wszystkich manipulacji. Większość usługodawców zdrowotnych nie zna już pojęcia „niezmedykalizowany poród”. „Cała współczesna literatura położnicza i neonatologiczna wyrasta z obserwacji porodów zmedykalizowanych.” (1)

Przed ponad 20 laty na konferencji WHO w Fortalezie w Brazylii sformułowano zalecenie, by nadzór nad porodami prowadzili nie indywidualni lekarze czy szpitale, lecz by realizował go, oparty na dowodach naukowych, system opieki okołoporodowej monitorowany przez rząd. Akt rodzenia, na przestrzeni ostatniego stulecia oddzielony od społeczności i powoli, lecz nieuchronnie przeniesiony do szpitali, powraca teraz na łono społeczności.

Rodzenie dziecka jest funkcją autonomicznego układu nerwowego, nie podlegającego woli. Implikacją tego faktu jest istnienie dwóch różnych sposobów podejścia do asystowania przy porodzie: współpraca z kobietą ułatwiająca jej wywołanie reakcji układu autonomicznego, lub negowanie biologii poprzez kontrolowanie jej z zewnątrz, przy użyciu środków farmakologicznych i zabiegów chirurgicznych.

Dlaczego zmedykalizowano porody?

W ciągu ostatnich 20 lat rozegrała się wielka globalna walka pomiędzy dwoma opisanymi powyżej podejściami do porodu. W jej wyniku powstały trzy rodzaje opieki okołoporodowej: zmedykalizowana (charakterystyczna dla USA, Irlandii, Rosji, Czech, Francji, Belgii i miast Brazylii) – oparta o najnowsze technologie, skoncentrowana na roli lekarza, a marginalizująca rolę położnej; opieka zhumanizowana, charakteryzująca się dużą, autonomiczną rolą położnych i znacznie niższym odsetkiem interwencji medycznych, dostępna w Holandii, Nowej Zelandii i w Skandynawii; oraz podejście mieszane, obecne w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Niemczech, Japonii czy Australii.

Przed 200 laty opieka okołoporodowa skoncentrowana była na kobiecie i szanowała jej uwarunkowania fizjologiczne i kulturowe. Dziś w taki sposób rodzą nadal kobiety na obszarach wiejskich w krajach rozwijających się, gdzie nie docierają jeszcze zmedykalizowane usługi okołoporodowe, oferowane już w dużych miastach.

Najbardziej dziś rozpowszechnionym przekonaniem jest to, że „nowoczesna”, tj. wzorowana na Zachodzie zmedykalizowana opieka okołoporodowa umożliwia skuteczne ratowanie życia i jest przejawem postępu, natomiast próby ograniczania okołoporodowych interwencji medycznych są uwstecznianiem się.

Ale walka z fizjologią przynosi nam szkodę. Jeśli zaniedbamy nasze ciała, nie będą nam służyły. Za „nowoczesne” uważa się na przykład poruszanie samochodem lub komunikacją publiczną, czego skutkiem jest niedostatek spacerów, nie mówiąc o bieganiu. Nauka dowodzi, że brak takiego ruchu powoduje kłopoty z krążeniem. Popularyzowana jest więc idea spacerów i biegania (joggingu) i jest to dziś uważane za postępowe. Na tej samej zasadzie ponowna humanizacja usług okołoporodowych nie jest uwstecznianiem się, lecz stanowi postęp.

Każda zmiana w kondycji ludzkiej, włączając w to rozwój, niesie z sobą potencjał skutków zarówno korzystnych, jak i niekorzystnych. Korzystne skutki rozwoju przewyższają niekorzystne do momentu, gdy osiągnie on poziom, na którym wszyscy odczują wynikające z niego społeczne i ekonomiczne korzyści. Wówczas dają o sobie znać jego niekorzystne skutki. Jest bardzo wiele danych potwierdzających, iż rozwój społeczny i gospodarczy, a w szczególności poziom edukacji kobiet w ciąży, wpływa na obniżenie wskaźnika śmiertelności niemowląt. Jednak tenże rozwój skutkuje podniesieniem odsetka nagłych zgonów niemowląt (znanych jako „śmierć łóżeczkowa”), ponieważ przynosi również takie „nowoczesne” nawyki, jak palenie tytoniu przez rodziców czy nowe sposoby układania dziecka do snu – oba te czynniki kojarzone są z zespołem „śmierci łóżeczkowej”.

Negatywne skutki dają się odczuć również w przypadku śmiertelności matek. Interwencje położnicze, takie jak cesarskie cięcia, uratowały wprawdzie życie niejednej kobiecie, lecz niejednej je też odebrały – śmiertelność położnic nawet podczas cesarskich cięć na życzenie (nie wynikających z zagrożenia życia czy zdrowia matki lub dziecka) jest niemal trzykrotnie wyższa niż podczas porodów siłami natury (3). W Stanach Zjednoczonych wskaźnik śmiertelności położnic w ciągu 50 lat XX wieku spadł, jednak w latach 80. zaczął znów rosnąć – z 7.2 w roku 1987 podniósł się do 10.0 w roku 1990 (4).

Ponieważ w przeszłości WHO opierała się w swoich programach na lekarzach położnikach z krajów wysoko rozwiniętych, mających nikłe lub zgoła żadne doświadczenie w pracy w krajach rozwijających się, podkreślały one nadmiernie rolę lekarza w opiece okołoporodowej. Był to miecz obosieczny – po uruchomieniu programu Bezpieczne Macierzyństwo (Safe Motherhood) w Brazylii z zadowoleniem odnotowano znaczny spadek zgonów wśród położnic, lecz w tym samym czasie ogromnie wzrosła liczba cesarskich cięć, nawet w najbiedniejszych stanach kraju.

Lekarze położnicy często twierdzą, że silne nasycenie technologią opieki szpitalnej w zamożnych krajach jest bardzo postępowe, jednak dowody naukowe pokazują, że może być wręcz przeciwnie. W ciągu ostatnich 20 lat w krajach wysoko uprzemysłowionych nie zauważono znaczącego spadku odsetków niskiej masy urodzeniowej dzieci czy mózgowego porażenia dziecięcego.

Niewielki spadek śmiertelności okołoporodowej w tych krajach na przestrzeni ostatnich 10 lat zawdzięczamy intensywnej opiece neonatologicznej, nie zaś opiece położniczej. W wysoko rozwiniętych krajach nie powiodły się próby dowiedzenia, że wzrost interwencji położniczych może wywołać spadek śmiertelności okołoporodowej. W komentarzu do badania Narodowego Centrum Statystyki Zdrowia USA (US National Center for Health Statistics) czytamy: „Porównania wskaźników śmiertelności okołoporodowej z liczbą cesarskich cięć i liczbą porodów zabiegowych nie wykazują jakichkolwiek korelacji w żadnym z badanych krajów.” (6) W przeglądzie literatury naukowej dotyczącej tego zagadnienia, dokonanym przez Oksfordzki Narodowy Zespół ds. Epidemiologii Perinatalnej (Oxford National Perinatal Epidemiology Unit) stwierdza się: „W kolejnych badaniach na próżno usiłowano dowieść jakiejkolwiek zależności między wysokością surowych wskaźników śmiertelności okołoporodowej a liczbą porodów na stole operacyjnym” (7).

Oznacza to, że opieka okołoporodowa w krajach uprzemysłowionych maksymalnie wykorzystała już pozytywne skutki rozwoju cywilizacyjnego i technologicznego, i teraz będzie się borykać z ich skutkami negatywnymi. Postęp technologiczny i cywilizacyjny może więc prowadzić do rzeczywistego podwyższenia stanu zdrowia społeczeństw tylko wówczas, jeśli technologia, we współpracy z przyjazną człowiekowi opieką zdrowotną, wspomaga naturalne procesy biologiczne. Oto prosty przykład: jeśli planowe cesarskie cięcie przeprowadza się po rozpoczęciu akcji porodowej, w niektórych przypadkach może ono wspomóc naturalne procesy. Jeśli zaś – jak to się dzieje najczęściej – lekarz próbuje uprzedzić naturę wykonując cesarskie cięcie przed rozpoczęciem akcji porodowej, wzrasta ryzyko zaburzeń oddychania i wcześniactwa u dziecka – dwóch głównych przyczyn śmiertelności noworodków.

Największym niebezpieczeństwem, jakie wiąże się z zachodnią zmedykalizowaną opieką okołoporodową, jest jej powszechny eksport do krajów rozwijających się. W zamożnym kraju podawanie rodzącym rutynowej kroplówki, choć jest marnotrawstwem pieniędzy, nie jest tragedią. Widziałem jednak w krajach rozwijających się, jak takie kroplówki podawano używając po wielokroć jednorazowych strzykawek. Rutynowe procedury w krajach rozwijających się są trwonieniem niezwykle ograniczonych środków. Jeśli więc kraje te przejmą zachodnie praktyki położnicze – również te nie poparte badaniami naukowymi – kobiety w tych krajach będą, na przykład, umierać na raka, którego wykryto zbyt późno, bo zabrakło na programy profilaktyki przeciwrakowej.

Często chęć pomocy pacjentom powoduje, że lekarze – praktycy mają skłonność do skupiania się na skuteczności danego leku, a mniej zwracają uwagę na jego skutki uboczne. W publikacjach amerykańskich pojawiły się doniesienia o 41 randomizowanych badaniach klinicznych dotyczących leku o nazwie Misoprostol (cytotec) używanego do wywoływania porodu. Badania wykazywały wprawdzie, że lek ten jest skuteczny, jednak żadne z tych badań nie było na tyle rozległe, by odpowiednio zbadać jego skutki uboczne (8). Biblioteka Cochrane’a, renomowane źródło wiedzy o najnowszych badaniach w opiece zdrowotnej, zaleciła więc niestosowanie Misoprostolu do indukcji porodu (9). Pomimo to, ponieważ lek jest skuteczny, wygodny i tani, w Stanach Zjednoczonych używa się go powszechnie, choć nie został on zaakceptowany przez Urząd ds. Administracji Produktami Żywnościowymi i Lekami (FDA). Ostatnio rozpoczęto badania zmierzające do ujawnienia najpoważniejszych skutków ubocznych Misoprostolu dla dojrzewania szyjki i skutków ubocznych u kobiet z bliznowatymi macicami (10,11). Jest jednak za późno dla tych Amerykanek, u których wywoływano Misoprostolem poród po uprzednim cesarskim cięciu, co spowodowało pęknięcie macicy i śmierć dziecka.

Za mylnymi interpretacjami danych naukowych kryje się fakt, że większość praktykujących lekarzy ma nikłe, lub nie ma żadnego doświadczenia naukowego. Większość lekarzy klinicznych ma także niewystarczające lub zgoła żadne doświadczenie, jeśli chodzi o zagadnienia zdrowia publicznego i epidemiologii, co oznacza, że trudno im przełożyć znajomość danych naukowych dotyczących całej populacji na sytuację poszczególnych pacjentów. W efekcie w wiodących czasopismach klinicznych znajdujemy publikacje zgłaszające obiekcje co do zalecanej wielkości odsetka cięć cesarskich (12). Nieznajomość zagadnień zdrowia publicznego i epidemiologii lekarzy klinicznych zbyt często pozostaje bez odpowiedzi ze strony specjalistów od zdrowia publicznego, którzy powinni wszak podważać niedostatecznie uzasadnione działania kliniczne lekarzy. Tymczasem zwycięża strach przed potęgą lobby lekarzy klinicznych oraz lojalność wobec kolegów po fachu (13).

Poszukując w swojej praktyce coraz lepszych rozwiązań, lekarze kliniczni nadal wolą polegać na opiniach kolegów oraz na standardach stosowanych w środowisku lekarskim. „Środowiskowe standardy praktyki lekarskiej”, wyrastające z metod pracy wiodących lekarzy, nadal stanowią powszechną normę, mimo że wiadomo, iż odzwierciedlają postawę „tak to robią wszyscy”. Zamiast więc tworzyć najwyższej próby opiekę zdrowotną, opartą na najnowszych osiągnięciach nauki, środowiskowe standardy praktyki lekarskiej zaniżają jej poziom.

Podejściem zrozumiałym dla klinicystów jest omawianie, w formie anegdotycznej pojedynczych przypadków. Taki podejście prowadzi do scenariusza „A co będzie jeśli…”, który wyklucza korzystanie z danych zebranych dla całej populacji. Najlepszym tego przykładem jest postawa wobec porodów poza szpitalem.

Nadal w opinii wielu lekarzy klinicznych i ich stowarzyszeń, poród odbywający się planowo poza szpitalem – w Domu Narodzin czy też w domu – jest niebezpieczny. Odrzucają ogromną liczbę danych potwierdzających, że dla ciąż niskiego ryzyka poród taki jest bezpieczny. Kontrargument lekarzy brzmi: „A jeśli podczas porodu poza szpitalem coś się zdarzy?” Ponieważ większość lekarzy nigdy nie brała udziału w takim porodzie, samo ich pytanie zawiera w sobie kilka błędnych założeń. Pierwsze założenie, to że podczas porodu wszystko dzieje się szybko. W rzeczywistości, z bardzo niewieloma wyjątkami, akcja porodowa postępuje powoli. Sytuacje nagłe, kiedy liczą się sekundy, zdarzają się niezmiernie rzadko i położne najczęściej potrafią sobie z nimi poradzić.
Drugie błędne założenie: kiedy pojawiają się komplikacje, położna nie może pomóc. Może je sformułować tylko ten, kto nigdy nie miał okazji obserwować położnych podczas porodów poza szpitalem. Wykwalifikowana położna potrafi przewidzieć komplikacje i im zapobiec, ponieważ zajmuje się tylko jedną rodzącą kobietą, w przeciwieństwie do położnych pracujących w szpitalu. Jeśli pojawiają się komplikacje, w większości przypadków położna domowa jest w stanie zrobić wszystko to, co zrobiono by w szpitalu, łącznie z podaniem tlenu itp. Na przykład, jeśli podczas parcia barki dziecka utknęły w kanale rodnym, w szpitalu wymusza się pewne ruchy ciała kobiety i dziecka, co można przecież równie dobrze zrobić w Domu Narodzin, czy nawet w domu. Ostatni opisany tego rodzaju chwyt w literaturze medycznej nazwano nazwiskiem położnej domowej, która go jako pierwsza opisała (manewr Gaskin) (14).

Trzecie błędne założenie głosi, że szpital umożliwia szybsze reagowanie. W jednym z badań, obejmującym 117 porodów szpitalnych, które zakończyły się nieplanowanym cesarskim cięciem wynikającym z zagrożenia życia dziecka, w 52% przypadków czas pomiędzy podjęciem decyzji o zabiegu, a jego rozpoczęciem wyniósł ponad 30 minut (15). Te 30 minut upływa więc zawsze na oczekiwaniu na czyjeś przybycie: albo lekarza, albo rodzącej. Dlatego tak ważna jest dobra współpraca położnej domowej i szpitala: kiedy położna dzwoni do szpitala z informacją o rychłym przyjeździe rodzącej, szpital powinien natychmiast przystąpić do przygotowań do przyjęcia pacjentki.

Choć opieka położnicza coraz częściej opiera się na dowodach naukowych, można zauważyć pewną tendencję do unikania oceny interwencji położniczych pod kątem ich subtelnych i/lub długofalowych skutków ubocznych. Badania wykazują na przykład rosnącą liczbę pewnych zaburzeń neurologicznych, takich jak zespół nadpobudliwości psychoruchowej, dysleksja i autyzm. Podejmuje się wprawdzie próby znalezienia przyczyn tych zaburzeń, nic mi jednak nie wiadomo o próbach odkrycia korelacji między nimi a interwencjami położniczymi, takimi jak badanie USG płodu, farmakologiczne wywoływanie porodu, znieczulenie dolędźwiowe jako sposób uśmierzania normalnego bólu porodowego czy cesarskie cięcie na życzenie.

Część położników nadmiernie ufa osiągnięciom technologii, co sprowadza się do postawy: technologia = postęp = nowoczesność. Drugą stroną tego samego medalu jest brak zaufania do praw natury, który znakomicie podsumował pewien kanadyjski położnik słowami: „Natura jest kiepskim położnikiem”. Taka postawa zmierza do podboju natury i skutkuje licznymi próbami jej poprawiania, które niekoniecznie zdobyły naukową aprobatę. W efekcie w XX wieku mieliśmy serię nieudanych prób udoskonalenia biologicznego i społecznego rozwoju człowieka. Dotychczasowe miejsce położnych zajęli lekarze, by porody mogły być obarczone mniejszym ryzykiem, po czym nauka dowiodła, że rodzić z położnymi jest bezpieczniej. By obniżyć zagrożenia wiążące się z porodem, przeniesiono go z domu do szpitala, po czym nauka dowiodła, że dom jest równie bezpieczny jak szpital, a oszczędza kobiecie niepotrzebnych zabiegów medycznych. Zamiast rodziny przy rodzącej pojawił się personel szpitala, po czym nauka dowiodła, że poród przebiega lepiej, jeśli odbywa się wśród bliskich osób. Pozycja leżąca wyparła pozycje wertykalne, po czym nauka dowiodła, że są one bezpieczniejsze. Oględziny i badanie noworodka z dala od matki w pierwszych minutach życia zabrały matkom możliwość bycia z dzieckiem zaraz po jego przyjściu na świat, po czym nauka dowiodła, że noworodek powinien przebywać w tym czasie z matką. Sztuczne mleko zajęło miejsce mleka matczynego, po czym nauka dowiodła, że mleko z piersi kobiety jest pod każdym względem lepsze. Oddział noworodkowy zastąpił bliskość matki, po czym nauka dowiodła, że dzieci powinny przebywać w pokojach razem z matkami.

Cesarskie cięcie na życzenie: symbol dehumanizacji

Koronnym przykładem medykalizacji i dehumanizacji porodu jest cesarskie cięcie na życzenie, kiedy to chirurg przejmuje pełną kontrolę, zaś kobieta całkowicie ją traci. Cesarka może uratować życie, lecz brak dowodów, jakoby rosnąca w wielu krajach liczba cesarek w ostatnich dwóch dekadach przyczyniała się do poprawy danych dotyczących urodzeń (6, 7). Jak to możliwe? Wprawdzie rośnie liczba wskazań do cesarskiego cięcia i zwiększa się liczba tych zabiegów, jednak proporcja udanych zabiegów ratowania życia w stosunku do ogólnej liczby cesarek jest coraz mniejsza. W miarę wzrostu liczby wykonywanych cesarek nie maleje bowiem ryzyko związane z tą poważną operacją. W końcu osiągniemy taki wskaźnik cesarskich cięć, że liczba dzieci ocalonych dzięki temu zabiegowi niemal zrówna się z liczbą zgonów w jego wyniku.

Obecnie kobiety i dzieci płacą wysoką cenę za uleganie namowom części lekarzy na cesarskie cięcie. Dane dotyczące śmiertelności kobiet powiązanej z cesarskimi cięciami sugerują, że wzrost zgonów kobiet w Stanach Zjednoczonych i Brazylii przynajmniej częściowo może wynikać z dużej liczby tych zabiegów w obu krajach (3). Kraje te powinny skonfrontować się z tą hipotezą, uważnie przyglądając się wszystkim przypadkom zgonów przy porodzie. Dane dotyczące innych skutków ubocznych cesarskiego cięcia dla matki i dziecka pokazują, że zabieg ten ma implikacje dla obojga w obecnym porodzie oraz dla przyszłych ciąż kobiety (17).

Dlaczego więc wykonuje się tak wiele niepotrzebnych cesarskich cięć? Ich liczba rośnie, kiedy w opiece medycznej dominującą rolę przejmują lekarze. Nie jest więc przypadkiem, że najwięcej cesarek na świecie wykonuje się w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i w miastach Brazylii, gdzie większość normalnych porodów przyjmują lekarze położnicy.

Cesarskie cięcia na życzenie i inne zbędne interwencje położnicze stanowią w pewnym sensie zagrożenie także dla szerszej społeczności. Nawet najbogatszych krajów świata nie stać na transplantację serca, dializę nerek, wstawienie sztucznych bioder wszystkim zainteresowanym. Musimy wybierać, na co wydamy pieniądze i czyje życie ocalimy. Przeprowadzenie cesarskiego cięcia bez wskazań medycznych, wyłącznie na życzenie kobiety, wymaga zatrudnienia chirurga, często drugiego lekarza w asyście, anestezjologa, pielęgniarek chirurgicznych, przygotowania sprzętu, sali operacyjnej, krwi gotowej do przetoczenia w razie potrzeby, dłuższego pobytu w szpitalu itp. Wymaga to dużych nakładów finansowych, pochodzących w lwiej części ze środków publicznych (szkolenie personelu), nawet jeśli operacja ma miejsce w prywatnym szpitalu. Jeśli kobieta poddaje się cesarce z własnego nieuzasadnionego stanem zdrowia wyboru, kiedyś może zabraknąć specjalistów i środków na leczenie innych pacjentów.

Drenaż funduszy stanie się znacznie bardziej niebezpieczny, jeśli amerykańskie podejście do cesarskiego cięcia zaszczepi się w krajach rozwijających się, które dysponują dalece skromniejszymi środkami na usługi medyczne. W jednym ze stanów Brazylii, w 59 szpitalach odsetek cesarskich cięć wynosi ponad 80%; trzy okręgi przekraczają 70%, w 13 innych okręgach wskaźnik ten wynosi ponad 60%, a cały stan plasuje się na poziomie 47.7% (19). To ogromny drenaż ograniczonych środków na ochronę zdrowia, jakie posiada Brazylia. Swoją cenę płacą też same Brazylijki. Na tych terenach Brazylii, na których wskaźnik cesarskich cięć jest szokująco wysoki, obserwuje się wzrost śmiertelności rodzących kobiet (20). Cesarskie cięcie na życzenie to drogi i niebezpieczny luksus.

W świetle tych problemów, Komisja d.s. Etycznych Aspektów Reprodukcji Człowieka i Zdrowia Kobiet (Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health) FIGO (międzynarodowa organizacja zrzeszająca organizacje położników z różnych krajów) w raporcie za rok 1999 stwierdza: „Przeprowadzenie cesarskiego cięcia z powodów pozamedycznych jest etycznie nieusprawiedliwione.” (21)

Rozwiązania

Działając na rzecz humanizacji porodów można łączyć zalety porodów na modłę zachodnią z zaletami opieki respektującej biologiczną, społeczną, kulturową i duchową specyfikę ludzkich narodzin. Można mówić o kilku strategiach humanizacji porodu – strategiach, które oddadzą kobiecie i rodzinie możliwość decydowania o przebiegu narodzin ich dziecka, a kobiecie wiarę w siebie poprzez doświadczanie możliwości własnego ciała.

Pierwszą strategią jest edukacja. Ci, którzy mają informację, mają władzę. W przeszłości świat medyczny często ograniczał dostęp do informacji, by zachować kontrolę nad opieką medyczną. Poufność danych pacjenta, dawniej legalny pretekst do ograniczania dostępu do informacji, nie jest już wystarczającą wymówką, jeśli chodzi o dane dotyczące szpitala czy całej społeczności. Opieka medyczna pod wpływem rewolucji informacyjnej przechodzi wielką metamorfozę. Internet i światowa sieć umożliwiły każdemu korzystanie z danych medycznych. W nowym tysiącleciu rodzi się globalny ruch domagający się przejrzystości w praktykach lekarskich i placówkach medycznych (w tym również w szpitalach) jako podstawowego warunku demokracji.

Lekarze, urzędnicy w opiece zdrowotnej, politycy i opinia publiczna muszą otrzymać pełne informacje o pozytywnych i negatywnych skutkach zmedykalizowanych porodów. Innymi słowy, wszyscy powinniśmy zacząć dostrzegać wodę, w której pływa wielu lekarzy i szpitali, i zobaczyć, że często pływają w niej rekiny, które może nie zjedzą lekarzy, ale mogą zjeść kobiety i dzieci.

Potrzeba poszerzenia wiedzy lekarzy o opiece okołoporodowej nie jest nowa. W wydanej w 1668 roku książce medycznej znajdziemy stwierdzenie: „Lekarze, którzy nigdy nie widzieli porodu w domu, a mimo to czują się kompetentni, by opowiadać się przeciw niemu, przypominają geografów, kreślących opisy krajów, w których nigdy nie postawili stopy”. Trzeba wymagać od lekarzy, by spojrzeli z dystansem na nowoczesną opiekę okołoporodową i ustalili standardy fizjologiczne, które posłużą za punkt odniesienia dla wszystkich późniejszych doświadczeń. Każdy program kształcenia położniczego powinien wyznaczać minimalną liczbę pozaszpitalnych porodów w Domach Narodzin i w domu, w których lekarz powinien asystować. Takim samym doświadczeniem powinny dysponować położne i pielęgniarki położnicze.

Kapitalne znaczenie ma też edukacja kobiet, zwłaszcza ciężarnych, ale tu problemem jest jej treść. W niektórych ośrodkach programy edukacji przedporodowej podlegają położnikom, którzy pilnują, by ciężarne kobiety otrzymywały tylko informacje wygodne dla lekarzy. Przekonanie kobiety do wyboru cesarskiego cięcia bez wskazań medycznych wymaga od lekarzy przekazania jej wybranych i ściśle określonych informacji (17).

Gdyby kobiety miały dostęp do pełnych danych naukowych dotyczących ryzyka dla siebie i dziecka, jest bardzo mało prawdopodobne, że w ogóle zastanawiałyby się nad wyborem cesarskiego cięcia. Podstawowym zagadnieniem etycznym nie jest tu bowiem prawo kobiety do wyboru czy nacisku na przeprowadzenie poważnej operacji nie wymaganej ze względu na stan zdrowia, lecz prawo do otrzymania i omówienia pełnych, obiektywnych informacji przed jakąkolwiek operacją.

Nie mając popartego pełną informacją wyboru, kobieta łatwiej zrzeknie się prawa do decyzji i podporządkuje żądaniom lekarzy i szpitala. Również niektóre feministki, słusznie pragnąc walczyć o prawa kobiet, dają wiarę wygodnym dla lekarzy informacjom i w efekcie promują prawo kobiet do domagania się interwencji położniczych, niebezpiecznych dla nich samych i ich dzieci.

Drugą strategią humanizacji porodu jest promocja praktyki okołoporodowej, opartej na dowodach naukowych. Jak wspominałem wcześniej, bazowanie na opiniach kolegów lekarzy i na środowiskowych standardach praktyki lekarskiej prowadzi do pogłębiania przepaści pomiędzy praktyką a najnowszymi wynikami badań naukowych. W wielu miejscach urzędnikom zajmującym się zdrowiem publicznym i agencjom rządowym zdaje się nie zależeć na zakopywaniu tej przepaści, często ze strachu przed potęgą establishmentu medycznego (13).

Kolejną istotną strategią humanizacji porodu jest wybór osoby sprawującej opiekę nad kobietą podczas ciąży i porodu. Usługi akuszerskie cieszą się długą tradycją współpracy z rodzącą kobietą. Położna wspiera kobietę, dając jej poczucie siły i umacniając rodzinę. Dlatego też główną strategią na drodze do humanizacji porodu jest przekazanie ogólnej opieki okołoporodowej położnym.

Szeroko zakrojone badania naukowe wykazały cztery podstawowe zalety pracy niezależnych położnych: bezpieczniej przyjmują porody niskiego ryzyka, stosują mniej interwencji podczas porodu, ich praca jest tańsza, a rodzenie z położnymi daje kobietom większą satysfakcję.

Nie ma żadnych wątpliwości, że położne są najbezpieczniejszą asystą przy porodzie fizjologicznym. Analiza 15 badań porównujących porody z położną i porody z lekarzem wykazała, że nie było różnic między skutkami tych porodów dla kobiet i dla dzieci, choć w porodach z położną przychodziło na świat mniej dzieci z niską masą urodzeniową (22). Dwa randomizowane badania kliniczne przeprowadzone w Szkocji (23, 24) i sześć w Ameryce Północnej nie wykazało wzrostu niepomyślnych wyników porodów z asystą położnej (18).

Najbardziej przekonujące badanie bezpieczeństwa porodów z asystą położnej, opublikowane w 1998 r., objęło wszystkie porody w Stanach Zjednoczonych w jednym roku – ponad 4 mln porodów. Uwzględniając tylko porody pojedyncze, siłami natury i eliminując przypadki obciążone ryzykiem społecznym lub medycznym, porównano wyniki porodów przyjętych przez lekarza i przez położną. Porody w asyście położnej cechowały się o 19% niższą śmiertelnością niemowląt, o 33% niższą śmiertelnością noworodków i o 31% niższym wskaźnikiem niskiej masy urodzeniowej (25).

Ostatnio w czasopiśmie położniczym ukazał się artykuł, który podsumowując wiele badań na temat bezpieczeństwa usług akuszerskich, konkluduje: „Analizy literatury naukowej na próżno poszukują choćby jednego badania, które potrafiłoby wykazać, że porody kobiet w ciąży niskiego ryzyka z asystą położnej mają gorsze wyniki niż z asystą lekarza. Wręcz przeciwnie – badania wykazują, że ogólna opieka okołoporodowa położnej jest równie lub bardziej bezpieczna niż w wykonaniu lekarza położnika.” (18)

Drugą zaletą położnych, którą przewyższają one lekarzy w przyjmowaniu porodu, jest radykalna redukcja niepotrzebnych, inwazyjnych interwencji (18).

Trzecim argumentem przemawiającym za korzystaniem z usług akuszerskich jest oszczędność. Pomimo różnic między krajami, dochody położnych najczęściej plasują się znacznie niżej niż pensje lekarzy. Oczywiście niższe wskaźniki interwencji położniczych w porodach z położną również wiążą się ze znacznymi oszczędnościami.

Kolejną zaletą korzystania z usług położnej, często pomniejszaną przez zwolenników porodów zmedykalizowanych, jest zadowolenie rodzącej kobiety z opieki, jaką ją otoczono. Podejście położnych kładzie nacisk na satysfakcję kobiety. (18)

Ponieważ szpital to terytorium lekarza, na którym jeszcze żadna kobieta nie miała pełnego wpływu na opiekę, jaką się ją otacza, kolejną ważną strategią humanizacji porodu jest przeniesienie porodu poza szpital. Zawsze i wszędzie były i będą kobiety, które wolą planowo urodzić w domu, potrzebują tylko asysty położnej.

Choć trudno w to uwierzyć, organizacje lekarzy położników w krajach wysoko uprzemysłowionych, jak USA, stosują taką samą politykę przeciwko porodom domowym, jak w latach 70. zeszłego wieku. W tamtych czasach planowy poród w domu traktowano jako wydarzenie tej samej kategorii co nieplanowany poród poza szpitalem, który oczywiście cechowała wysoka śmiertelność, jeśli wcześniak rodził się np. w taksówce. Po wydzieleniu planowych porodów domowych okazało się, że ich wskaźniki śmiertelności okołoporodowej były równie niskie lub niższe niż przy fizjologicznych porodach szpitalnych. Jest to obszernie udokumentowane w literaturze naukowej, łącznie z przypadkami, kiedy asystą porodu domowego jest położna-pielęgniarka (26), lub kiedy w roli tej występuje położna domowa (27-29). Zbiorcza analiza bezpieczeństwa porodów domowych, opublikowana w 1997 roku, jednoznacznie wykazuje bezpieczeństwo tych porodów, zamieszczając również znakomitą bibliografię (30).

Wskutek nasilonej propagandy na temat zagrożeń związanych z porodem, wiele kobiet, choć chce mieć wolność decydowania o sobie w tej ważnej chwili, potrzebuje też „bezpieczeństwa”, jakie daje instytucja. Jak w dzisiejszych czasach kobiety mogą zachować kontrolę nad swoim porodem, czerpać z niego siłę, korzystać z pomocy położnej i nadal mieć komfort i poczucie bezpieczeństwa, jakie daje instytucja? Odpowiedź brzmi: udając się do alternatywnego centrum porodowego (domu narodzin). Pierwszą i najważniejszą cechą domu narodzin jest jego niezależność od szpitali. Każdy szpital, który twierdzi, że prowadzi „porody udomowione”, przypomina piekarnię, która ogłasza, że sprzedaje pieczywo „domowego wypieku”.

Opieka, oferowana w centrum porodowym różni się od szpitalnej. W szpitalu pełna kontrola leży w rękach lekarza, zaś w centrum – w rękach kobiety. W szpitalu można odnieść wrażenie, że najważniejsze są rutynowe czynności, podczas gdy w domu narodzin – indywidualne podejście i pełna informacja. Procedury postępowania w szpitalu stworzono tak, by zabezpieczyć się przed wszelkimi możliwymi komplikacjami, zaś w domu narodzin procedury sprowadzają się do normalnych czynności, badań kontrolnych i obserwacji. W szpitalu ból uważa się na zło, które tłumi się farmakologicznie, podczas gdy w centrum wszyscy wiedzą, że ból porodowy ma swoją funkcję fizjologiczną i że można go uśmierzyć naukowo uznanymi, niefarmakologicznymi metodami, jak np. zanurzenie w wodzie, zmiany pozycji i poruszanie się, masaż, obecność rodziny, czy stała obecność tej samej osoby.

W szpitalu lekarze często decydują się na wywoływanie porodu, do czego służą im silne leki, które zwiększają ból i mają wiele skutków ubocznych. W domu narodzin akcję porodową stymuluje się metodami niefarmakologicznymi, na przykład spacerami czy pobudzeniem seksualnym poprzez masaż brodawek. W szpitalu personel nie zawsze jest przy kobiecie, a co 8 godzin zmienia się obsada dyżuru. W centrum porodowym przez cały czas trwania porodu kobieta może liczyć na pomoc tej samej położnej. W szpitalu noworodka zabiera się matce, na przykład by go zbadać, co nigdy nie zdarza się w centrum.

Czy domy narodzin są bezpiecznym miejscem porodu, jeśli kobieta nie miała komplikacji w ciąży? Wnikliwe studium dotyczące domów narodzin (31) donosi, że w latach 70. i 80. opublikowano wiele badań nad tymi placówkami. Podsumowała je główna publikacja z 1989 roku: „Narodowe Studium nad domami narodzin w USA” (The US National Birth Center Study), obejmujące 84 centra porodowe i 11 814 porodów. (32) W latach 90. ukazało się jeszcze 7 badań porównujących porody w centrach z porodami szpitalnymi, donoszono też o jednym randomizowanym badaniu klinicznym. Oto wyniki:

Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, „Narodowe Studium nad Centrami Narodzin w USA” nie zanotowało śmiertelności matek, natomiast wskaźnik śmiertelności okołoporodowej wynosił 1.3 na 1000 żywych urodzeń, co jest poziomem porównywalnym do analogicznego poziomu dla porodów szpitalnych niskiego ryzyka. Wyniki w skali Apgar również dawały się porównać do analogicznych poziomów dla porodów szpitalnych niskiego ryzyka. 16% porodów rozpoczętych w centrum porodowym zakończyło się w szpitalu. Taka liczba transferów do szpitala wypada korzystnie w porównaniu z liczbą porodów szpitalnych transferowanych z tego samego powodu na oddział chirurgiczny. O poziomie bezpieczeństwa porodów w domach narodzin mówią też dodatkowe badania z lat 90., wykazujące, że śmiertelność okołoporodowa, wyniki w skali Apgar, wskaźniki niskiej masy urodzeniowej we wszystkich badaniach wypadały równie dobrze lub lepiej niż w porodach szpitalnych.

Jeśli chodzi o promocję karmienia piersią, wszystkie badania z USA, Danii i Szwecji donoszą o znacznie wyższej liczbie kobiet z powodzeniem karmiących piersią, które urodziły w domu narodzin.

Wraz z rozpowszechnianiem się wiedzy o bezpieczeństwie porodów w centrach porodowych, powstaje ich coraz więcej. W Niemczech na przestrzeni ostatnich 20 lat jedno centrum narodzin rozmnożyło się do ponad 100 takich miejsc. W Japonii w pierwszej połowie ubiegłego wieku funkcjonowała sieć domów narodzin z położną, która zaspokajała potrzeby okołoporodowe znacznej części kobiet. Sieć ta zanikła podczas amerykańskiej okupacji Japonii pod naciskiem wojskowych lekarzy i pielęgniarek, jednak teraz ponownie się odradza.

Innym zabiegiem pozwalającym zhumanizować poród jest integracja specjalistów od opieki pozaszpitalnej i szpitalnej. Osiągnięto ją ze znakomitymi wynikami podczas konferencji WHO w brazylijskim mieście Fortaleza, gdzie tradycyjne położne środowiskowe współpracowały ściśle z lekarzami położnikami z praktyką szpitalną (33). Opracowany wspólnie modelowy program uzyskał akceptację na całym świecie, ale nie doczekał się realizacji, ponieważ zaniechano jego wdrożenia po śmierci jego inicjatora, położnika-wizjonera. Mamy jednak informacje z takich miejsc, jak Australia, gdzie współpraca położnych domowych i lekarzy z lokalnych szpitali przynosi efekty w postaci spadku liczby zgonów noworodków oraz rozwoju wzajemnego kształcenia.

Poród jest sprawą polityczną. Jest istotne, by obrońcy idei zhumanizowanych porodów byli obecni w polityce. Politycy i agencje rządowe podejmują kluczowe decyzje o opiece okołoporodowej – sprawą wielkiej wagi jest ich edukacja w kwestii humanizacji porodu i zaangażowanie ich w tę ideę.

Podsumowanie

Ostatecznym rozwiązaniem będzie ukształtowanie się nowych form uprawiania zawodów medycznych i sprawowania opieki medycznej. Opieka okołoporodowa musi przejść metamorfozę i zamiast oddalać się od fizjologii społecznego i kulturowego środowiska, powinna przesuwać się w stronę respektowania natury, kobiety i rodziny oraz współpracy z nimi. Ta rewolta rozpoczęła się w społecznościach, w których działały lokalne komisje publiczne decydujące o priorytetach i metodach pracy w opiece zdrowotnej. Bo wszystko, co dotyczy ciąży i porodu – sposób ich postrzegania w społeczeństwie, radzenia sobie przez kobiety z bólem porodowym, obsługi porodu przez personel – jest w dużym stopniu sprawą specyfiki kulturowej. Jednak kontrola nad interesami lokalnej społeczności prowadzi do wzmocnienia kobiet, co z kolei owocuje silniejszymi rodzinami i silniejszym społeczeństwem. Kobiety powinny rodzić dzieci na swoich wodach. Pływamy w fizjologicznych, społecznych i kulturowych wodach pierwotnego morza już od bardzo dawna, znamy je, wiemy, gdzie można natknąć się na rekina i potrafimy znaleźć w końcu drogę powrotną do porodów po ludzku.

Artykuł opublikowany w: International Journal of Gynecology and Obstetrics, 75, supplement s 25-37, 2001

Bibliografia:

1. World Health Organization, Having a Baby in Europe, European Regional Office, 1985
2. Wagner M, Public health aspects of infant death in industrialized countries: the Sudden emergence of sudden infant death, Annales Nestle 50: 2 1992
3. Hall M, Bewley S, Maternal mortality and mode of delivery, Lancet 354, p 776, 1999

4. McCarthy B, US maternal death rates are on the rise, Lancet 348:394, 1996
5. World Health Organization, WHO revised estimates of maternal mortality: a new approach by WHO and UNICEF, Geneva, WHO 1996; report no. WHO/FRH/MSM/96.11
6. Notzon F, International differences in the use of `obstetric` interventions, JAMA 263:24, 3286-3291, 1990
7. Lomas J, Enkin M, Variations in operative delivery rates, in Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Eds I Chalmers, M Enkin, M Keirse, Oxford University Press, 1989
8. Wagner M, Misoprostol (cytotec) for labor induction: a cautionary tale, Midwifery Today, Spring 1999
9. Hofmeyr GJ, Misoprostol administered vaginally for cervical ripening and labour induction with a viable fetus, The Cochrane Library, Issue 2, 1999, Oxford: update software
10. Plaut M, Schwartz M, Lubarsky S, Uterine rupture associated with the use of misoprostol in gravid patients with previous cesarean section, Am J Obstet Gynecol 180: 6, 1535-40, 1999

11. Blanchette H, Nayak S, Erasmus S, Comparison of the safety and efficacy of intravaginal misoprostol with those of dinoprostone for cervical ripening and induction of labor in a community hospital, Am J Obstet Gynecol 180: 6, 1543-50, 1999
12. Sachs B, Castro M, Frigoletto F, The risks of lowering the cesarean-delivery rate, New Eng. J. Med. 340:1, 54 – 57, 1999
13. Wagner M, The Public Health versus Clinical Approaches to Maternity Services: The Emperor Has No Clothes, Journal of Public Health Policy 19: 1, 25 – 35, 1998
14 Bruner J et al., All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor, J Reprod. Med., 43:439-443, 1998
15. Chauhan S, Roach H, et al, Cesarean section for suspected fetal distress: Does the decision-incision time make a difference?, J Reprod.Med. 42: 6, 347-352, 1997
16. Olatunbosun O, Edouard L, Pierson R, British physician’s attitudes to evidence based obstetric practice, Br. Med J 316:365 1998
17. Wagner M, Chosing caesarean section, Lancet, 356, 1677-1680, 2000
18. Wagner M, Midwifery in the Industrialized World, J. Society Obst. Gyn Canada, 20, 13, 1225-34, 1998
19. Rattner D, Sobre a hipotese de estabilizacao das taxas de cesarea do Estado de Sao Paulo, Brasil, Rev. Saude Publica, 30:1, 19-33 1996
20. Secretariat of Health, Sao Paulo State, Brazil, 1999
21. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health: Ethical aspects regarding cesarean delivery for non-medical reasons, Int J Obs & Gyna, 64, 317- 322, 1999
22. Brown S, Grimes D, A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in primary Care, Nurs Res, 44, 332-9, 1995
23. Hundley V, Cruickshank R, Lanf G, Glazener C et al, Midwifery managed delivery unit: a randomised controlled comparison with consultant led care, BMJ 309, 1401-1404, 1994
24.Turnbull D, Holmes A, Shields N Cheyne H et al, Randomised, controlled trial of efficacy of midwife-managed care, Lancet 348, (9022), 213-218. 1996
25. MacDorman M, Singh G, Midwifery care, social and medical risk factors, and birth outcomes in the USA, J Epidemiol Community Health 52, 310-317, 1998
26. Murphy P, Fullerton J, Outcomes `of` intended home births in nurse-midwifery practice: a prospective descriptive study, Obstet & Gynecol 92, 3, pp 461-470, 1998
27. Durand AM, Safety of home birth: The Farm study, Am J Public Health, 82:450-453, 1992
28. Schramm W et al, Neonatal mortality in Missouri home births, Am J Public Health 77:930 -935, 1987
29. Hinds M et al, Neonatal outcome in planned v. unplanned out-of- hospital births in Kentucky, JAMA 253:1578-1582, 1985
30. Olsen O, Meta-analysis of the safety of home birth, Birth 24:1, pp 4-16, 1997
31. Stephenson P, Ford Z, Schaps M, Alternative Birth Centers in Illinois: A resource guide for policy makers, University of Illinois at Chicago Center for Research on Women and Gender and the Health and Medicine Policy and Research Group, June 1995
32. Rooks J. et al, National Birth Center Study, New England J Med, 321, 1804 – 1811, 1989
33. Wagner M, Pursuing the Birth Machine: the Search for Appropriate Birth Technology, ACE Graphics, Sydney & London 1994

Dr Marsden Wagner
Perinatolog, epidemiolog, przez 15 lat był dyrektorem Departamentu Zdrowia Kobiet i Dzieci w Światowej Organizacji Zdrowia. Obecnie zajmuje się propagowaniem stosowania medycyny opartej na dowodach w położnictwie. Wielki orędownik samodzielności i niezależności położnych. W 2006 r. był gościem Międzynarodowego Kongresu „Witajcie na świecie! – o perspektywach i kierunkach rozwoju światowego i polskiego położnictwa”, zorganizowanego przez Fundację Rodzić po Ludzku.

Tłum. Agnieszka Łokaj