Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące indukcji porodu

W ciągu ostatnich dekad coraz więcej ciężarnych kobiet na całym świecie poddawane jest  indukcji porodu. W krajach rozwiniętych ponad 25% porodów w donoszonej ciąży  rozpoczyna się poprzez  jej zastosowanie. W krajach rozwijających się ten odsetek jest generalnie niższy, ale w niektórych miejscach jest równie wysoki jak w krajach rozwiniętych.

Indukcja porodu nie jest procedurą pozbawioną ryzyka i jest uciążliwa dla wielu kobiet.

Aby wypromować najlepszą praktykę kliniczną i polepszyć wskaźniki opieki okołoporodowej, międzynarodowy Zespół Roboczy, powołany w 2010 roku przez Światową Organizację Zdrowia, bazując na 18 najnowszych systematycznych przeglądach w Bibliotece Cochrane’a, opracował zalecenia dotyczące indukcji porodu.

Przez lata rozmaite towarzystwa medyczne zalecały indukcję w sytuacji kiedy ryzyko dla matki lub dziecka związane z wyczekiwaniem na samoistne rozpoczęcie porodu było większe niż ryzyko związane z jej zastosowaniem. Do tych przypadków należało: ciąża powyżej 41 tygodnia, odpłynięcie wód płodowych, nadciśnienie, medyczne komplikacje ze strony matki, śmierć płodu, zahamowanie wzrostu płodu, zapalenie błon płodowych, ciąża mnoga, krwawienie i inne. Mimo, że nie ma tego w dostępnych zaleceniach indukcja coraz częściej używana jest na prośbę kobiety (aby skrócić czas ciąży lub urodzić dziecko w wybranej przez siebie dacie) jak też dla wygody personelu medycznego.

Poniższe zalecenia skierowane są do personelu medycznego sprawującego opiekę nad kobietą w porodzie. Nie dotyczą procesu stymulacji macicy w celu zwiększenia siły i częstotliwości skurczów.

Generalne zasady związane z praktyką indukcji porodu:

1. Indukcja porodu powinna być wykonana tylko w przypadku jasnych wskazań medycznych i w sytuacji gdy korzyści kliniczne przewyższają potencjalne ryzyko.
2. Stosując te zalecenia należy zwrócić uwagę na aktualny stan zdrowia, życzenia i preferencje kobiety, kładąc szczególny nacisk na stan szyjki macicy, określoną metodę indukcji i skojarzone z tym warunki, takie jak historia ciąży i pękniecie pęcherza płodowego.
3. Indukcja porodu powinna być przeprowadzona z zachowaniem środków ostrożności, jako że niesie ze sobą ryzyko hiperstymulacji i pęknięcia macicy, a także zagrożenie życia płodu.
4. Miejsca, w których przeprowadzana jest indukcja powinny posiadać urządzenia do oceny stanu matki i płodu.
5. Kobiety, które otrzymują oksytocynę, mizoprostol lub inne prostaglandyny nigdy nie powinny pozostawać bez opieki.
6. Nieudana indukcja niekoniecznie jest wskazaniem do cesarskiego cięcia.
7. Jeśli jest to możliwe, indukcja porodu powinna być przeprowadzana w miejscach, w których możliwe jest wykonanie cesarskiego cięcia.

INDUKCJA PORODU W OKREŚLONYCH SYTUACJACH

Indukcja u kobiet w lub po terminie porodu

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Indukcja porodu zalecana jest u kobiet o których wiadomo z całą pewnością, że osiągnęły 41 tydzień (>40 tygodni + 7 dni) ciąży. (niska jakość dowodów, zalecenie słabe)

Indukcja porodu u kobiet w prawidłowej ciąży i wieku ciążowym mniejszym niż 41 tygodni nie jest zalecana. (niska jakość dowodów, zalecenie słabe)

Uwagi:

1. Zalecenie nr 1 nie tyczy się miejsc, w których nie można ocenić wieku ciążowego.

2. Nie ma wystarczających danych aby zalecić indukcję u kobiet w prawidłowej ciąży i wieku ciążowym poniżej 41 tygodnia.

Indukcja porodu w przypadku cukrzycy ciążowej

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Jeśli cukrzyca ciążowa jest jedyną nieprawidłowością, indukcja porodu przed 41 tygodniem nie jest zalecana. (niska jakość dowodów, zalecenie słabe)

Uwagi:

1. Członkowie Zespołu Roboczego przyznają, że indukcja porodu może być konieczna w przypadku niektórych kobiet np. tych u których stwierdzono niewydolność łożyska i cukrzycę poza kontrolą.

Indukcja porodu w przypadku podejrzenia makrosomii płodu

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Indukcja porodu w terminie nie jest zalecana w przypadku podejrzenia makrosomii płodu. (niska jakość dowodów, zalecenie słabe)

Uwagi:

Potwierdzenie makrosomii płodu bazuje na miarodajnym określeniu wieku i wagi płodu co wymaga oceny ultrasonograficznej we wczesnej ciąży i blisko terminu porodu. Mając na uwadze, że są miejsca w których kobiety nie mają dostępu do badań USG, członkowie Zespołu Roboczego wolą nie zalecać indukcji w przypadku podejrzenia makrosomii nawet jeśli potwierdzają, że w przypadku stwierdzonej makrosomii indukcja porodu może zmniejszyć liczbę przypadków uszkodzeń obojczyka z powodu dystocji barkowej.

Indukcja porodu w przypadku pęknięcia błon płodowych w terminie porodu

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Indukcja porodu jest zalecana u kobiet, u których w terminie porodu nastąpiło pęknięcie błon płodowych. (wysoka jakość dowodów, silne zalecenie)

Uwagi:

Członkowie Zespołu Roboczego zauważyli, że w badaniach włączonych do przeglądu Cochrane’a indukcja porodu rozpoczęła się w ciągu 24 godzin od pęknięcia błon płodowych. Zwrócili również uwagę, że oksytocyna powinna być pierwszym wyborem rodzaju indukcji u kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych.

Indukcja porodu u kobiet w prawidłowej ciąży bliźniaczej w lub blisko terminu porodu

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych: Nie ma.

Uwagi:

Członkowie Zespołu Roboczego stwierdzili, że nie ma wystarczających dowodów naukowych aby stworzyć zalecenie dotyczące indukcji porodu w przypadku prawidłowej ciąży bliźniaczej w lub blisko terminu porodu.

METODY NA DOJRZEWANIE SZYJKI MACICY I INDUKCJĘ PORODU

Oksytocyna w indukcji porodu w terminie

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Jeśli prostaglandyny nie są dostępne, do indukcji porodu powinna być użyta dożylnie oksytocyna. Przeprowadzenie wyłącznie amniotomii nie jest zalecane.(średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Uwagi:

Natychmiast po założeniu dożylnej oksytocyny zaleca się ścisłe monitorowanie jej ilości, a także reakcję macicy i tętno płodu. Dokładne wskazówki jak używać oksytocyny dla indukcji porodu można znaleźć w podręczniku WHO Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors.

Mizoprostol w indukcji porodu w terminie

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Do indukcji porodu zalecany jest mizoprostol podany drogą doustną (25 mikrogramów, co 2 godziny). (Średnia jakość dowodów, silne zalecenie)

Do indukcji porodu zalecane są niskie dawki podanego drogą dopochwową mizoprostolu (25 mikrogramów, co 6 godzin) (średnia jakość dowodów, słabe zalecenie)

Podawanie mizoprostolu nie jest zalecane kobietom po wcześniejszym cesarskim cięciu.

Uwagi:

1. Zalecenie 1 i 2 odnosi się do kobiet bez  blizn na macicy.

2. Członkowie Zespołu Roboczego zwracają uwagę na znaczenie ścisłego monitoringu rodzącej zaraz po podaniu mizoprostolu. Zaznaczają również, że indukcja porodu za pomocą mizoprostolu u kobiet u których poprzedni poród odbył się przez cesarskie cięcie nie została uznana za priorytetowe zagadnienie niniejszych zaleceń. Jednakże Członkowie Zespołu czują ,że należy zwrócić na tę kwestię uwagę. Członkowie Zespołu odnotowali również, że jedno z randomizowanych badań zostało przerwane ze względów bezpieczeństwa już na wczesnym etapie rekrutacji (możliwość wystąpienia pęknięcia macicy) a także, że badania obserwacyjne dały niejednoznaczne wyniki. Członkowie Zespołu przywiązują dużą wagę do bezpieczeństwa i są zgodni, aby nie rekomendować mizoprostolu dla indukcji porodu u kobiet z blizną po cesarskim cięciu. Zaznaczają, że w przypadku tych kobiet lepsza jest metoda ograniczająca ryzyko hiperstymulacji macicy (np. cewnik z balonikiem).

Prostaglandyny inne niż mizoprostol w indukcji porodu

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Niskie dawki prostaglandyn dopochwowych są zalecane dla indukcji porodu. (średnia jakość danych, mocne zalecenie)

Uwagi:

1. Preparaty prostaglandynowe inne niż mizoprostol są drogie nie mogą nie być pierwszym wyborem w szczególności w krajach o niskim lub średnim dochodzie.

2. Z chwilą podania prostaglandyn kobieta i płód powinni znaleźć się pod ścisłą obserwacją.

Mechaniczne metody indukcji porodu

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Cewnik z balonikiem (Foley’a lub Atad) są zalecane do indukcji porodu. (średnia jakość danych, mocne zalecenie)

Łączne użycie cewnika i oksytocyny zalecane jest jako alternatywa w sytuacji, gdy prostaglandyny (w tym mizoprostol) są niedostępne lub przeciwwskazane. (niska jakość dowodów, słabe zalecenie)

Uwagi:

1. Członkowie Zespołu Roboczego zwracają uwagę na to, aby po użyciu cewnika z balonikiem kobieta i płód znajdowali się pod ścisłą obserwacją od momentu rozpoczęcia porodu. Zauważają również, że cewnik z balonikiem i prostaglandyny dopochwowe mogą być tak samo efektywne, choć cewnik z balonikiem powinien być proponowany kobietom z blizną po cesarskim cięciu, gdyż zmniejsza to prawdopodobieństwo pęknięcia macicy.

Mizoprostol w zakończeniu ciąży u kobiet ze stwierdzoną anomalią płodu lub zgonem wewnątrzmacicznym płodu.

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

W trzecim trymestrze ciąży u kobiet ze stwierdzoną anomalią płodu lub zgonem wewnątrzmacicznym płodu zaleca się indukcję porodu za pomocą mizoprostolu podanego doustnie lub dopochwowo. (niska jakość danych, silne zalecenie).

Uwagi:

1. Rekomendowane dawki mizoprostolu w powyższej sytuacji są takie same jak przy indukcji porodu w terminie.

2. Członkowie Zespołu Roboczego biorą pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia tachysystolii , hipertonicznej czynności lub pęknięcia macicy u kobiet ze stwierdzoną anomalią płodu lub zgonem wewnątrzmacicznym płodu. Dlatego też Członkowie Zespołu zwracają uwagę na znaczenie ścisłej obserwacji kobiety w momencie rozpoczęcia porodu.

3. Członkowie Zespołu zauważają, że w badaniach uwzględnionych w przeglądzie stanowiącym podstawę powyższych zaleceń badane były kobiety w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Członkowie przedyskutowali wyniki badań dotyczących użycia mizoprostolu w sytuacji ciąży donoszonej i uznali je za właściwie w tej części zaleceń. W związku z tym ocena wskazań dotyczących użycia mizoprostolu w indukcji porodu w terminie została ograniczona wskutek niepewności co do jego zastosowania w sytuacji zakończenia ciąży u kobiet ze stwierdzoną anomalią płodu lub zgonem wewnątrzmacicznym.

Oddzielenie dolnego bieguna błon płodowych

W niniejszym dokumencie formalna indukcja porodu została zawężona do podania oksytocyny, mizoprostolu i innych prostaglandyn, a także cewników z balonikiem. W tym kontekście oddzielenie dolnego bieguna błon płodowych jest uznawane za interwencję, mającą na celu zmniejszenie potrzeby użycia formalnej indukcji.

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Oddzielenie dolnego bieguna błon płodowych jest zalecane dla zmniejszenia potrzeby użycia formalnych sposobów indukcji. (średnia jakość danych, silne zalecenie).

Uwagi:

1. Zespół uznaje, że dyskomfort matki i krwawienie, które towarzyszą tej procedurze powinny być zrównoważone spodziewanymi korzyściami. Ponieważ czas między zastosowaniem interwencji a rezultatem może być dłuższy niż w przypadku formalnych metod indukcji, metoda ta jest odpowiednia w przypadkach nie naglących.

2. Jeśli chodzi o stymulację brodawek sutkowych, stosunek płciowy i inne podobne metody preindukcji porodu, Członkowie Zespołu są zgodni, że nie ma wystarczających dowodów naukowych aby je rekomendować.

KOMPLIKACJE ZWIĄZANE ZE STYMULACJĄ PORODU – HIPERSTYMULACJA MACICY

W niniejszym dokumencie hiperstymulacja jest zdefiniowana jako pojawienie się skurczów macicy trwających dłużej niż 60 sekund lub z częstotliwością większą niż 4 skurcze w ciągu 10 minut niezależnie od stanu płodu.

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Beta – mimetyki są zalecane w przypadku wystąpienia hiperstymulacji macicy podczas indukcji porodu. (niska jakość danych, słabe zalecenie)

Uwagi:

1. Nie ma wystarczających danych na to, aby zalecać inne tokolityki niż beta – mimetyki. Zespół potwierdza, że należy wykazać ostrożność używając beta – mimetyków z powodu ich skutków ubocznych. Powinno się respektować przeciwwskazania do ich użycia (np. choroby serca). Członkowie Zespołu zauważają , że w różnych krajach są dostępne różne rodzaje beta – mimetików.

WARUNKI PRZEPROWADZANIA INDUKCJI

Zalecenia wynikające z dowodów naukowych:

Nie jest zalecane wykonywanie indukcji porodu w warunkach poza szpitalnych. (niska jakość danych, słabe zalecenie).

Uwagi:

1. Zespół uznaje, że wciąż trwają badania dotyczące tej kwestii. Przykładając wielką wagę do czynników bezpieczeństwa opowiadają się przeciwko wykonywaniu indukcji poza szpitalem aż do pojawienia się nowych danych naukowych.

Anna Otffinowska

Powyższy tekst jest skrótem z oficjalnego dokumentu Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącego zaleceń w indukcji porodu.

Przejdź do oficjalnego dokumentu Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącego zaleceń w indukcji porodu.