Wniosek do Ministra Zdrowia o zmianę polskich rekomendacji dotyczących opieki okołoporodowej

Fundacja Rodzić po Ludzku oraz podpisane organizacje wystosowały do Ministra Zdrowia list dotyczący zmiany polskich zaleceń dotyczących opieki okołoporodowej w pandemii wirusa SARS-CoV-2, które, w naszej opinii, są zbyt restrykcyjne.

W związku z wejściem w życie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19 kwietnia 2020 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii, które ustanawia pierwszy etap znoszenia ograniczeń związanych z epidemią wirusa SARS-CoV-2, zwracamy się z apelem o ponowną analizę polskich zaleceń dotyczących opieki okołoporodowej.

Opieka położnicza powinna być jednak oparta na szacunku i podmiotowym traktowaniu kobiet, skoncentrowana na uwzględnianiu ich potrzeb. Istotne jest, aby procedury organizacyjne w szpitalach uwzględniały potrzeby kobiet i ich prawa.

1.   Wnosimy o powołanie interdyscyplinarnego zespołu, który wypracuje procedurę umożliwiającą przywrócenie porodów rodzinnych w Polsce.

W kwestii porodów rodzinnych apelujemy o stworzenie procedury zapewniającej bezpieczeństwo zarówno rodzącej, jak i personelowi medycznemu. Doświadczenia innych krajów wskazują, że takie procedury są możliwe. Argument przedstawiony w odpowiedzi Ministerstwa Zdrowia z dnia 3 kwietnia 2020 r., dotyczący konieczności zamknięcia oddziału w sytuacji obecności osoby bliskiej – ojca dziecka, w naszej opinii nie ma zastosowania. Kobieta, która mieszka z osobą zakażoną, najprawdopodobniej również jest nosicielką wirusa i stanowi takie samo zagrożenie jak osoba towarzysząca. Nieobecność partnera nie eliminuje ryzyka w tym zakresie.

Procedura ta pozwoli dyrektorom placówek ocenić, czy szpital posiada odpowiednie warunki lokalowe oraz środki ochrony indywidualnej do przywrócenia “porodów rodzinnych”. Oczekujemy, że ze względu na trudną sytuację kobiet rodzących sprawa ta zostanie potraktowana priorytetowo. Uważamy, że opracowanie takiej procedury z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa jest możliwe. Zasadne jest uwzględnienie możliwości korzystania z testów przesiewowych dla osób planujących poród rodzinnych.

Do Fundacji każdego dnia wpływają dziesiątki pytań, próśb, sygnałów świadczących o ogromnym stresie, jakiego doświadczają teraz rodzące kobiety. Stany lękowe, a nawet depresyjne, w znaczący sposób wpływają na sytuację położniczą kobiety. Poczucie niesprawiedliwości, którego doświadczają kobiety potęguje fakt, że w innych krajach poród rodzinny jest możliwy. Dlatego też naszym zdaniem wymagane jest wypracowanie bezpiecznej procedury w Polsce.

W wielu krajach ograniczeń porodów z osobą towarzyszącą nie wprowadzono w ogóle. Tam, gdzie placówki medyczne wprowadzały takie ograniczenia, spotkały się one ze sprzeciwem społecznym, który spowodował usankcjonowanie obecności osoby bliskiej podczas porodu także w czasie pandemii (patrz: Nowy Jork(1)). W poszczególnych krajach wprowadzono różne procedury, ale w większości krajów europejskich poród z bliską osobą jest możliwy lub zalecany. Do tych krajów należą: Austria(2), Czechy(3), Francja(4), Holandia(5), Irlandia(6), Islandia(7), Niemcy(8), Węgry(9), Wielka Brytania(10). Dobrym przykładem może być sytuacja w Republice Czeskiej, gdzie zawieszono możliwość obecności osoby bliskiej przy porodzie, ale 15 kwietnia zmieniono zapis rozporządzenia dotyczącego ograniczenia odwiedzin w szpitalach, dodano wyjątki, w tym obecność podczas porodu osoby trzeciej: drugiego rodzica dziecka lub innej osoby mieszkającej z rodzącą. Osoba ta musi spełnić kilka warunków, takich jak: temperatura ciała poniżej 37 stopni, brak objawów charakterystycznych dla COVID-19, noszenie maseczki chirurgicznej podczas pobytu w placówce; muszą być także spełnione określone warunki techniczne: poród w odrębnej sali lub boksie porodowym z osobnym węzłem sanitarnym oraz ograniczenie kontaktu osoby trzeciej z innymi rodzącymi(3).

Z kolei kobiety doświadczające poronień, narodzin martwego lub chorego dziecka pozbawione wsparcia najbliższej osoby są powtórnie traumatyzowane. Uważamy, że w takich okolicznościach kobiecie powinna móc towarzyszyć osoba bliska. Również w trudnej sytuacji znajdują się kobiety migrantki oraz kobiety z niepełnosprawnościami, dla których poród bez osób z najbliższego otoczenia może być powodem ogromnego stresu.

Należy mieć na uwadze, że tak restrykcyjne obostrzenia dotyczące pozbawienia rodzącej obecności osoby bliskiej mogą skutkować(11):

• wyborem porodu bez asysty zamiast ze wsparciem medycznym, ponieważ opresyjny i nieelastyczny sposób udzielania pomocy medycznej, który nie uwzględnia potrzeb i priorytetów ciężarnych i położnic, zniechęca kobiety do szukania profesjonalnego wsparcia medycznego i sprawia, że niektóre kobiety decydują się rodzić poza uregulowanym systemem medycznym. Zjawisko to jest udokumentowane i dotyczy również kobiet z medycznymi czynnikami ryzyka,
• zwlekaniem kobiet z przybyciem do szpitala na czas, by móc pozostać z osobą towarzyszącą w domu jak najdłużej, nawet wtedy, kiedy z różnych względów powinny szybciej znaleźć się w szpitalu,
• większym ryzykiem powikłań, potrzebą wdrażania interwencji medycznych oraz wyższą liczbą cięć cesarskich. Ciągłe wsparcie osoby bliskiej (także niebędącej położną, lekarzem położnikiem) zostało powiązane z dużo lepszymi wynikami okołoporodowymi i redukcją komplikacji medycznych,
• przeciążeniem pracowników medycznych, których jest za mało w stosunku do ilości pracy i liczby pacjentów. Personel musi zapewnić dodatkowe wsparcie, jakiego normalnie udziela osoba bliska,
• wpływać negatywnie na stan psychiczny i powodować stany depresyjne u matki, co z kolei przekłada się na stan psychiczny dziecka, oraz implikuje konieczność wprowadzania farmakoterapii.

2. Apelujemy o umożliwienie rodzicom dzieci hospitalizowanych obecności podczas pobytu ich dziecka w szpitalu.

Poczucie osamotnienia, jakiego doświadcza noworodek w pierwszych dniach po narodzinach, ma kolosalny wpływ na jego dalsze zdrowie i życie. Osamotnienie i brak wsparcia bliskiej osoby jest również poważnym zagrożeniem dla starszych dzieci, które muszą przebywać w szpitalu. Liczne badania naukowe wskazują, że obecność rodzica/opiekuna podczas pobytu w szpitalu obniża poziom stresu u dziecka i wpływa na jego poczucie bezpieczeństwa, co z kolei korzystnie wpływa na proces terapeutyczny. Pozbawienie dziecka chorego wsparcia rodzica w tym okresie może wywołać u niego uczucie porzucenia i zaburzyć więź między dzieckiem a rodzicem/opiekunem. Doświadczenie to może spowodować traumę i wymagać kolejnego długotrwałego leczenia.

Fundacja Rodzić po Ludzku bardzo pozytywnie ocenia apel krajowej Konsultantki ds. pediatrii prof. dr hab. n. med. Teresy Jackowskiej, dotyczący obecności rodzica podczas hospitalizacji, skierowany do dyrektorów szpitali pediatrycznych i szpitali, w których są oddziały pediatryczne.

Do Fundacji dociera jednak wiele głosów zrozpaczonych rodziców, którzy nie mogą towarzyszyć swoim dzieciom podczas pobytu w placówce, w tym także głosów matek wypisywanych z oddziałów położniczych, podczas gdy ich dzieci pozostają hospitalizowane. Sytuacja taka utrudnia lub wręcz uniemożliwia karmienie piersią, jak również utrudnione bywa przekazywanie pokarmu matek dzieciom hospitalizowanym. Prosimy Ministra Zdrowia o zaapelowanie osobiście do dyrektorów placówek. Dzieci nie mogą doświadczać dodatkowego bólu; należy zrobić wszystko, co jest możliwe, by zminimalizować ich cierpienie.

3.   Apelujemy o rozważenie rekomendacji dotyczącej przeprowadzania cesarskiego cięcia u kobiet zakażonych COVID-19. 

W międzynarodowych opracowaniach zalecany jest poród naturalny, o ile kobieta czuje się na siłach i wyraża taką chęć. Wykonanie cięcia cesarskiego zaleca się ze względu na wskazania położnicze lub gdy stan zdrowia kobiety nie pozwala na poród naturalny. Decyzja o cięciu cesarskim powinna być zalecana w oparciu o dokładny wywiad specjalistów klinicznych i epidemiologów, po rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka, w tym długoterminowych skutków operacji, zwiększonego ryzyka powikłań i wpływu potencjalnych komplikacji na stan pacjentki oraz na ilość obowiązków personelu sprawującego opiekę nad położnicą po cięciu cesarskim.

WHO rekomenduje cięcie cesarskie jako dobre rozwiązanie tylko wtedy, gdy są do niego wyraźne medyczne wskazania. Sposób porodu powinien być dobrany indywidualnie w oparciu o wskazania położnicze oraz preferencje kobiety.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) w swoich zaleceniach wskazuje, że decyzja dotycząca drogi porodu powinna zostać podjęta indywidualnie, nie ma przeciwwskazań epidemiologicznych do żadnego rozwiązania, poza porodem do wody. Cesarskie cięcie powinno być wykonywane tylko, jeśli jest to wskazane ze względu na stan matki lub dziecka, tak jak w standardowej praktyce.

Podobne stanowisko przedstawia SOGC (The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada), które uważa, że cięcie cesarskie powinno być zarezerwowane dla wskazań położniczych.

4.   Wnosimy o zmianę rekomendacji dotyczącej izolacji dziecka od matki, u której potwierdzono COVID-19.

Rekomendacje innych krajów wskazują, że brak jest wystarczających argumentów merytorycznych, by pozbawić dziecko kontaktu z jego mamą. Korzyści wynikające z bliskiego kontaktu matki i dziecka bezpośrednio po porodzie zostały potwierdzone badaniami i dotyczą zarówno sfery psychologicznej, jak i fizjologicznej – stąd w wielu krajach w trosce o dobrostan noworodka, budowanie więzi i zainicjowanie laktacji nie zaleca się separacji matki, u której podejrzewa się zakażenie lub zakażonej wirusem, od jej noworodka, niezależnie od wyniku testu u któregokolwiek z nich. Umożliwienie kontaktu noworodka z matką, jeśli wyraża ona taką chęć oraz przestrzega wszelkich zasad higieny i prewencji zakażeń, może pomóc w optymalizacji pracy personelu zajmującego się kobietą, a także zmniejszyć ryzyko potencjalnych komplikacji u noworodka wynikających z braku kontaktu z matką i braku karmienia piersią.

Stanowiska organizacji naukowych różnią się co do postępowania względem matki i noworodka po porodzie. Część organizacji (American College of Obstetricians and Gynecologists, Centers for Disease Control and Prevention(12) oraz chiński konsensus(13)) zaleca separację zdrowego noworodka od chorej matki po porodzie oraz podawanie dziecku odciągniętego mleka. Należy jednak zauważyć, że organizacje amerykańskie podkreślają, że ostateczna decyzja należy do kobiety, czy chce skorzystać z proponowanej izolacji od swojego dziecka zwracając uwagę na jej prawo do autonomii jako pacjenta i rodzica w nadawaniu kierunku leczenia. Nastąpiła także aktualizacja zaleceń amerykańskiej agencji CDC, których poprzednia wersja została opublikowana 18 lutego bieżącego roku. W najnowszej wersji rekomendacji dotyczących kontaktu matki z dzieckiem po porodzie, opublikowanej 4 kwietnia bieżącego roku, w sytuacji podejrzenia lub potwierdzenia u niej COVID-19, w pierwszej kolejności wymienione zostały dobrze poznane i udokumentowane badaniami naukowymi korzyści z kontaktu matki z dzieckiem oraz karmienia piersią. Następnie czytamy, że chociaż ryzyko zakażenia oraz ciężkiego przebiegu COVID-19 u noworodka istnieje, niejasne pozostaje jak duże ono faktycznie jest. CDC obecnie zaleca podejmowanie decyzji o separacji matki od dziecka indywidualnie i z uwzględnieniem szeregu czynników wpływających na bilans korzyści i ryzyka dla każdego konkretnego przypadku. Decyzję tę powinien podjąć interdyscyplinarny zespół specjalistów wspólnie z matką.

WHO(14), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(10), The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada(15), Istituto Superiore di Sanità(16), The Norwegian Institute of Public Health(17) oraz Società Italiana di Neonatologia, której stanowisko zostało przyjęte przez Union of European Neonatal & Perinatal Societies(18), opowiadają się za wspieraniem kontaktu skóra do skóry, stosowaniem systemu rooming-in oraz inicjacją i kontynuowaniem karmienia piersią z zachowaniem środków prewencji i kontroli, takich jak maseczka i rękawiczki. Niektóre organizacje (Health Service Executive(19), CDC(12)) zalecają także fizyczne oddzielenie matki od dziecka w tym samym pomieszczeniu, w sytuacjach, gdzie bezpośredni kontakt nie jest konieczny (np.: zachowanie odpowiedniej odległości między łóżkiem matki a wózkiem szpitalnym, w którym przebywa odłożone dziecko, umieszczenie dziecka w inkubatorze, z zachowaniem kontaktu wzrokowego lub umieszczenie łóżeczka za zasłoną).

5.   Apelujemy o zapewnienie odpowiednich środków ochrony indywidualnej dla personelu wszystkich oddziałów położniczych.

Stoimy na stanowisku, że zapewnienie należytej ochrony osobistej pracownikom ochrony zdrowia skutkować będzie większym bezpieczeństwem pacjentek i ich dzieci. Uważamy także, że na tym etapie pandemii wirusa SARS-CoV-2 państwo polskie powinno już wypracować stosowne procedury w tym zakresie i nie mogą one polegać wyłącznie na wprowadzaniu kolejnych restrykcji wobec i tak coraz już bardziej zestresowanych pacjentek.

Codziennie w Polsce przychodzi na świat prawie 1000 dzieci, co oznacza, że codzienne opieką położniczą obejmowana jest duża liczba kobiet; co więcej, jakość tej opieki wpływa na dalsze życie nie tylko tych kobiet, ale także wszystkich dzieci przychodzących na świat w naszym kraju. Choć ciąża i poród nie są w większości przypadków sytuacjami zagrożenia życia, to większość porodów w Polsce odbywa się w szpitalach. Personel tych placówek nieustannie otacza opieką kobiety i dzieci, także w pełnym wyzwań czasie pandemii. Bezpieczeństwo położnych i lekarzy oraz pozostałych osób pracujących w szpitalach z oddziałami położniczymi jest kluczowe dla zapewnienia opieki na odpowiednim poziomie kobietom w okresie okołoporodowym, które nie mogą przecież swoich porodów odłożyć w czasie.

Również w kontekście naszych postulatów opracowania procedur porodów z osobą bliską oraz zaleceń dotyczących opieki okołoporodowej nad kobietą z podejrzeniem lub potwierdzonym COVID-19, zapewnienie personelowi środków ochrony przed zakażeniem jest sprawą niezwykle ważną. Odpowiednie wyposażenie wszystkich oddziałów położniczych wpłynie nie tylko na samo bezpieczeństwo epidemiologiczne, ale przełoży się także na poczucie bezpieczeństwa poszczególnych członków zespołów położniczych bezpośrednio przekładając się na ich poziom stresu i będzie to w konsekwencji także z korzyścią dla rodzących. Warunki pracy personelu medycznego mają bezpośredni wpływ na jakość opieki okołoporodowej, a tym samym na bezpieczeństwo i jakość doświadczenia porodowego dla kobiety.

Poważnym problemem jest także czasowe wyłączanie z pracy porodówek, w których u rodzącej lub wśród personelu występuje podejrzenie COVID-19. Bardzo przydatna w ograniczaniu takich sytuacji byłaby większa dostępność testów. Również okresowe badania dla całego personelu mogłyby być pomocne w podnoszeniu bezpieczeństwa oraz poprawie warunków pracy.

Mając na uwadze powyższe zwracamy się do Ministra Zdrowia o wnikliwą analizę rekomendacji aktualnie obowiązujących w Polsce. Mamy nadzieję, że wyniki najnowszych badań oraz zalecenia innych krajów i instytucji w zakresie opieki nad matką i dzieckiem z COVID-19 dostarczają wiarygodnych informacji i pozwolą na zmniejszenie restrykcji w Polsce. Art 68 Konstytucji nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej kobietom ciężarnym. Uważamy, że stosunek władzy i całego społeczeństwa do narodzin i macierzyństwa jest miarą wrażliwości społecznej. Kobiety w ciąży, obok seniorów, są grupą która znalazła się w szczególnie trudnej sytuacji w związku z pandemią. Nie otrzymują należytej troski, wsparcia, ani rzetelnej informacji ze strony władz.

Liczymy, że nasz apel spotka się z reakcją władz i podjęciem odpowiednich działań.

Pismo podpisali:

1.           Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę

2.           Fundacja Matecznik

3.           Fundacja na rzecz Wspierania Położnych

4.           Fundacja Promocja Karmienia Piersią

5.           Agata Brojanowska-Aleksandrowicz  autorka bloga Hafija

6.           Federacja na Rzecz Kobiet i Planowania Rodziny

7.           Polskie Towarzystwo Konsultantów i Doradców Laktacyjnych

8.           Stowarzyszenie Doula w Polsce

9.           Stowarzyszenie Niezależna Inicjatywa Rodziców i Położnych Dobrze Urodzeni

10.         Wielka Koalicja za Równością i Wyborem

Do wiadomości:

1.           Biuro Rzecznika Praw Pacjenta,

2.           Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich.

Piśmiennictwo:

1.    1. No. 202.12: Continuing Temporary Suspension and Modification of Laws Relating to the Disaster Emergency [Internet]. Governor Andrew M. Cuomo. 2020 [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://www.governor.ny.gov/news/no-20212-continuing-temporary-suspension-and-modification-laws-relating-disaster-emergency

2. Empfehlungen zur österreichweit einheitlichen Besuchsregelung in der Geburtshilfe [Internet]. [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://www.oeggg.at/

3. Mimořádné opatření – zákaz návštěv pacientů ve zdravotnických zařízeních a zařízeních sociálních služeb s výjimkami, s účinností od 16. 4. 2020 [Internet]. [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://koronavirus.mzcr.cz/wp-content/uploads/2020/04/Mimo%C5%99%C3%A1dn%C3%A9-opat%C5%99en%C3%AD-%E2%80%93-z%C3%A1kaz-n%C3%A1v%C5%A1t%C4%9Bv-pacient%C5%AF-ve-zdravotnick%C3%BDch-za%C5%99%C3%ADzen%C3%ADch-a-za%C5%99%C3%ADzen%C3%ADch-soci%C3%A1ln%C3%ADch-slu%C5%BEeb-s-v%C3%BDjimkami-s-%C3%BA%C4%8Dinnost%C3%AD-od-16.-4.-2020.pdf

4. Assistancedes accompagnants à l’accouchement 27 mars 2020 [Internet]. [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: http://www.cngof.fr/coronavirus-go-cngof/apercu?path=MATERNITE%2B-%2BCOVID%252FCOVID-accompagnants-accouchement.pdf&i=35660

5. Perinatologische zorg in tijden van COVID-19 [Internet]. NVOG. 2020 [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://www.nvog.nl/actueel/perinatologische-zorg-in-tijden-van-covid-19/

6. Coronavirus and pregnancy [Internet]. [cytowane 29 marzec 2020]. Dostępne na: https://www2.hse.ie/conditions/coronavirus/coronavirus-and-pregnancy.html

7. Spurt og svarað um COVID-19 Meðganga, fæðing, sængurlega, brjóstagjöf og nýburinn [Internet]. [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: http://www.landspitali.is/sjuklingar-adstandendur/hagnytar-upplysingar/sykingavarnir-/spurt-og-svarad-um-covid-19-medganga-og-faeding/?fbclid=IwAR0D5JDLwSsFTk4rA0ebP9zMhjTwWuaNrwDhgrd3YHO-i0BTou-lbaQWad0

8. Die DGGG empfiehlt, Väter bei der Geburt zuzulassen –auch in Zeiten der Corona-Pandemie [Internet]. [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://www.dggg.de/fileadmin/documents/pressemitteilungen/2020/DGGGempfiehltGeburtsbegleitung.pdf

9. 54. Szülészet és nőgyógyászat, asszisztált reprodukció [Internet]. 2020 [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://kollegium.aeek.hu/(X(1)S(oegjtirv50dxppbdtjhmgsq5))/Dokumentumok/Index

10. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy [Internet]. [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-17-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf

11. ZALECENIA DOTYCZĄCE OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ U PACJENTEK CHORYCH NA COVID-19 LUB Z PODEJRZENIEM INFEKCJI COVID-19 [Internet]. Fundacja Promocji Karmienia Piersią; 2020. Dostępne na: http://covid.fpkp.pl/wp-content/uploads/2020/04/covid-a-opieka-okoloporodowa.pdf

12. CDC. Considerations for Inpatient Obstetric Healthcare Settings [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2020 [cytowane 20 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcare-guidance.html

13. Chen D, Yang H, Cao Y, Cheng W, Duan T, Fan C, i in. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynecol Obstet. 2020;149(2):130–6.

14. WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected [Internet]. 2020 [cytowane 29 marzec 2020]. Dostępne na: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1272156/retrieve

15. Updated SOGC Committee Opinion – COVID-19 in Pregnancy [Internet]. [cytowane 30 marzec 2020]. Dostępne na: https://sogc.org/en/content/featured-news/Updated-SOGC-Committee-Opinion__COVID-19-in-Pregnancy.aspx

16. EpiCentro. COVID-19: pregnancy, delivery and breastfeeding – March 5th 2020 [Internet]. [cytowane 29 marzec 2020]. Dostępne na: https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-pregnancy-chilbirth-breastfeeding-5-march-20

17. NIPH. Advice and information for women who are pregnant or breastfeeding [Internet]. Norwegian Institute of Public Health. [cytowane 29 marzec 2020]. Dostępne na: https://www.fhi.no/en/op/novel-coronavirus-facts-advice/facts-and-general-advice/advice-and-information-for-pregnant-women-children-and-adolescents/

18. BREASTFEEDING and SARS-CoV-2 INFECTION (Coronavirus Disease 2019 – COVID-19) [Internet]. [cytowane 4 kwiecień 2020]. Dostępne na: https://www.uenps.eu/wp-content/uploads/2020/03/14marzo.SIN_UENPS0.pdf

19. HSE. Coronavirus and pregnancy [Internet]. [cytowane 29 marzec 2020]. Dostępne na: https://www2.hse.ie/conditions/coronavirus/coronavirus-and-pregnancy.html