Medycyna oparta na dowodach naukowych – fakty i mity w położnictwie

W przeprowadzonej w 1989 roku ankiecie w USA, w której wzięło udział ponad 700 lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów, prawie 2/3 z nich odpowiedziało, że objętość publikowanej literatury medycznej jest nie do ogarnięcia. Od tego czasu objętość tych informacji zwiększyła się o ponad 50%. Wg elektronicznej bazy publikacji medycznych Medline tylko w 2003 roku opublikowano blisko 20 000 artykułów oryginalnych na temat leczenia i prawie 17 000 takich artykułów na temat diagnostyki. Co tydzień ukazuje się drukiem ok. 7300 nowych badań, przy czym liczba stale ich rośnie. Aby jeszcze bardziej skomplikować to zagadnienie trzeba powiedzieć, że w tylko niewielkim odsetku publikowane badania dotyczą ważnego problemu medycznego, a ich wyniki są wiarygodne i mogą wpływać na decyzje kliniczne.

Przeciętny lekarz (wg danych brytyjskich) poświęcał nie więcej niż 30 – 60 minut tygodniowo na zdobywanie nowej wiedzy, przydatnej do rozwiązywania aktualnych problemów klinicznych. W Australii 75% lekarzy stwierdziło, że ma zbyt mało czasu, 40%, że nie ma dostatecznych umiejętności w przeszukiwaniu informacji, a 43% skarżyło się na niedostateczny dostęp do literatury. Z drugiej strony lekarze przy bliższej indagacji deklarowali potrzebę zasięgnięcia nowej, istotnej informacji od kilku do kilkunastu razy w ciągu dnia pracy z pacjentami.

Wielu lekarzy w miarę upływu czasu i nabywania cennego doświadczenia klinicznego posługuje się wiedzą nabytą przed laty, niedostosowaną do coraz szybszego postępu medycyny. Do większości lekarzy odnosi się stwierdzenie, że im więcej lat upłynęło od uzyskania dyplomu, tym większe jest posiadane doświadczenie z jednej strony i tym mniejsza aktualna wiedza medyczna z drugiej.

Tradycyjne źródła informacji, takie jak: tradycyjne podręczniki, zalecenia ekspertów czy nabywana wiedza przekazywana na wykładach z których korzystamy są często nieadekwatne, przestarzałe (np. podręczniki już w chwili ich publikacji), wzajemnie sprzeczne, mało skuteczne i nieprzydatne, gdyż zalewają lekarza duża ilością klinicznie nieistotnych i często mało wiarygodnych informacji.

Porządkowanie informacji medycznych
W ostatniej dekadzie dokonał się znaczny postęp w wielu aspektach zmagań ze stale zwiększającą się ilością informacji medycznej.
Opracowano:
1) zasady szybkiej oceny wiarygodności doniesień medycznych
2) metody szybkiej syntezy nowych danych z danymi dostępnymi dotychczas (przeglądy systematyczne i metaanalizy)
3) metody syntezy danych pochodzących z wielu badań naukowych poświęconych temu samemu zagadnieniu (strukturalne streszczenia wiarygodnych badań klinicznych i metanaliz, zawierające w zwięzłej formie najważniejsze informacje potrzebne do podjęcia decyzji w praktyce klinicznej, publikowane m.in. w postaci elektronicznych baz danych).
4) metody pozwalające na kompleksową ocenę dostępnych danych naukowych (również ocenę ekonomiczną w postaci analizy ekonomicznej) i przetworzenie ich w formę wiarygodnych wytycznych postępowania, mających zastosowanie kliniczne.
Proces wprowadzania tych metod do praktyki klinicznej określa się mianem Evidence Based Medicine (EBM).

Jak rozumieć EBM?
EBM można określić mianem współczesnej sztuki lekarskiej, polegającej na zintegrowaniu doświadczenia klinicznego i systemu wartości pacjenta oraz jego preferencji z wiarygodnymi danymi naukowymi. Wbrew obiegowemu sądowi same dane (evidence) nie wystarczają do podejmowania decyzji klinicznych, nie odgrywają też najważniejszej roli. Aby wykorzystać dane trzeba najpierw trafnie rozpoznać sytuację kliniczną (ustalić diagnozę), a następnie rozważyć dostępne opcje postępowania (zależne m.in. od uwarunkowań systemu opieki zdrowotnej). Nieodzowne jest tu doświadczenie kliniczne i umiejętności lekarza. Można więc pokusić się o stwierdzenie, że EBM nie jest zaprzeczeniem dotychczasowego paradygmatu medycznego (jak twierdzą niektórzy), stanowi raczej jego istotne i konieczne uzupełnienie. Nowy sposób uprawiania medycyny wymaga jednak krytycznego stosunku do naszej wiedzy, co więcej musi nas stale skłaniać do zmiany postawy. Jak się okazuje, to ostatnie jest w praktyce najtrudniejsze.
Dobrzy lekarze wykorzystują zarówno indywidualne kliniczne umiejętności oraz najlepsze dostępne dowody naukowe. Bez klinicznego doświadczenia istnieje ryzyko, że praktyka medyczna będzie zdominowana przez dane naukowe, które mogą nie mieć zastosowania lub wręcz być niewłaściwe w odniesieniu do indywidualnego pacjenta. Natomiast bez uwzględnienia najbardziej wiarygodnych danych praktyka lekarska stanie się szybko przestarzała ze szkodą dla pacjenta. EBM nie jest, jak twierdzą jej przeciwnicy, medyczną „książką kucharską”, uniwersalnym przepisem na leczenie chorób, z powodów, które zostały wymienione wyżej. Łatwo sobie wyobrazić rezultat gotowania wyrafinowanej potrawy tylko na podstawie przepisu, bez koniecznego przygotowania zawodowego (praktycznego), nie mówiąc już o tym, że musimy pamiętać o subtelnych podniebieniach ludzi, dla których tę strawę przygotowujemy. Wbrew obawom EBM nie jest narzędziem ubezpieczycieli i menadżerów ochrony zdrowia dążących za wszelką cenę do obniżenia kosztów. EBM to nie tylko wyniki badań z randomizacją i metanalizy, ani aktywność uprawiana w ciszy gabinetów naukowych przez nielicznych. Można ją praktykować jak dowodzą badania w codziennej praktyce, mając do tego odpowiednie przygotowanie i narzędzia.

Jak stosować EBM?
Celem naszych rozważań nie jest bardzo obszerny proces indywidualnego stosowania EBM, który wymaga odpowiedniego przygotowania pozwalającego na samodzielne poruszanie się w gąszczu informacji i znajdowanie odpowiedzi na prawidłowo postawione pytanie kliniczne. Skoncentrujemy się raczej na pośrednim korzystaniu z EBM, czyli kierowaniu się w praktyce medycznej zweryfikowanymi wg zasad EBM informacjami.

Pierwszym źródłem są wytyczne i standardy postępowania, opracowane zazwyczaj przez zespoły ekspertów (grupy robocze) stworzone najczęściej przez przedstawicieli towarzystw naukowych, przy udziale szerokiego grona lekarzy, również i pacjentów, których te wytyczne dotyczą. Wytyczne są opracowywane z wykorzystaniem systematycznego przeglądu literatury oraz zasad EBM. Są one pomocne w codziennej praktyce, ale złudne jest oczekiwanie, że będą one dotyczyć wszystkich problemów medycznych i każdego pacjenta. Proces wypracowywania wytycznych jest mozolny i długi, dlatego podlegają one stale weryfikacji, są uaktualniane i zmieniane wraz z poszerzaniem się wiedzy. Trzeba również dodać, że pomimo, iż sam proces opracowania wytycznych powinien się odbywać zgodnie z zasadami EBM, nie każde z nich mają taką samą wartość merytoryczną. Ponieważ populacje ludzi, których one dotyczą mogą się różnić w poszczególnych regionach, krajowe towarzystwa naukowe często same wypracowują je lub adaptują na potrzeby medyczne społeczeństwa, któremu służą.

W przypadku braku odnośnych wytycznych poszukujemy syntetycznych opracowań danych naukowych dotyczących danego problemy medycznego, dokonanych zgodnie z zasadami EBM przez ekspertów. W opracowaniach tych prezentowane są wyniki najbardziej wiarygodnych badań, w tym głównie badań z randomizacją, których przedmiotem jest weryfikacja skuteczności leczenia lub prewencji. Można tu wykorzystać czasopisma zagraniczne takie jak ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, a w Polsce periodyki wydawnictwa Medycyna Praktyczna, w tym „Medycyna Praktyczna-Ginekologia i Położnictwo”. W tych ostatnich ukazują się, oprócz wytycznych i stanowisk towarzystw naukowych, również streszczenia ważnych i wiarygodnych badań naukowych, których wyniki wpływają na zmianę zachowań klinicznych. Badania te są poddawane wnikliwej krytycznej analizie pod względem poprawności metodologicznej.

Oprócz dokumentów opublikowanych drukiem można korzystać z elektronicznych baz danych, w których zamieszczane są systematyczne opracowania zgodnie z zasadami EBM, dotyczące konkretnych problemów klinicznych. Wymieńmy tu przede wszystkim organizację Cochrane (Collaboration Cochrane), powstałą w 1993 roku, której zespoły publikują systematyczne przeglądy dotyczące interwencji medycznych. Baza posiada 15 ośrodków na całym świecie i grupuje ponad 7000 członków. Przeglądy Cochrane, o wysokiej jakości i ciągłe aktualizowane, pomagają w podejmowaniu decyzji klinicznych podsumowując wiarygodne dowody dotyczące korzyści i ryzyka interwencji medycznych. Abstrakty przeglądów systematycznych w Cochrane Library można przeglądać bezpłatnie, lektura pełnych tekstów jest odpłatna. Przeglądy systematyczne są zwykle uaktualniane co roku, do aktualizacji przyczyniają się również komentarze osób odwiedzających tę bazę i oczywiście nowe dowody naukowe. W większości przeglądy systematyczne składają się z analizy badań z randomizacją (złoty standard badań nad interwencjami medycznymi). Omawiając to niezwykle ciekawe źródło informacji trzeba jednak powiedzieć, że do tej pory systematycznymi przeglądami w ramach Cochrane Collaboration objęto mniej niż 10% opublikowanych badań klinicznych. Jeden z obecnych przewodniczących tej organizacji ocenia, że potrzeba co najmniej 5 lat, aby przeanalizować większość badań. Ponadto w Cochrane Library nie znajdziemy opracowań dotyczących problematyki diagnostyki rokowania i innych aspektów opieki zdrowotnej.

Własne doświadczenia z korzystania z bazy COCHRANE w zakresie ginekologii i położnictwa wskazują na ogromną potrzebę prowadzenia dobrze zaplanowanych badań, w tym badań z randomizacją, gdyż w wielu przeglądach systematycznych podkreśla się niedostatki metodologiczne analizowanych badań, nie pozwalających na wyciągnięcie wiążących wniosków.

Jak wspomniałem wcześniej, zmiana postawy i wprowadzenie w życie nowych, wiarygodnych metod postępowania lekarskiego jest jednym z najtrudniejszych elementów EBM. Ukazujące się w czasopismach medycznych wyniki badań dotyczących stosowania się lekarzy do obowiązujących oficjalnie zaleceń czy wytycznych wskazują, że mimo jednoznaczności dowodów lekarze z dość dużymi oporami dostosowują się do nich. Poszukuje się więc metod skutecznej implementacji wiarygodnej wiedzy do praktyki lekarskiej wykorzystując m.in. proces edukacyjny, bezpośredni udział lekarza w podejmowaniu wysiłku na rzecz zmian, interwencję administracyjną, oddziaływanie społeczne czy motywację finansową.

Jako przykłady skutecznego oddziaływania można wymienić:
1) akcję uświadamiającą społeczeństwo kantoru Ticino w Szwajcarii prowadzoną w 1994, która spowodowała znaczne ograniczenie częstości usuwania macicy u kobiet (zmniejszenie o 33% histerektomii u kobiet w wieku 35-49 lat).
2) zachętę finansową skłaniającą lekarzy w Wielkiej Brytanii do kierowania swoich pacjentek na badanie przesiewowe raka szyjki macicy (odsetek kobiet, które poddano badaniu profilaktycznemu wzrósł po 3 latach z 61% do 85%).
3) zmniejszenie odsetka cięć cesarskich (o 6%) wskutek wprowadzenia programu obejmującego takie warunki jak: konieczność drugiej opinii lekarskiej, obiektywnych kryteriów dla najpowszechniejszych wskazań do cięcia cesarskiego, a także ocenę częstości wykonywania tego zabiegu przez każdego z lekarzy (klinika uniwersytecka Chicago).

Zakończenie
EBM jest sposobem na dotarcie do świata oryginalnych doniesień klinicznych, dotychczas zamkniętego dla większości praktykujących lekarzy. Poznanie tego świata bardzo wzmacnia pozycję lekarza, uniezależnia go i poprawia samopoczucie zawodowe. Umiejętność poruszania się w tym nowym świecie pozwala lekarzom dokonywać niezależnej oceny, co jest najlepsze dla ich pacjentów. EBM to również umiejętność wyjaśniania naszym pacjentom skutków alternatywnych opcji postępowania. Niekiedy takie praktykowanie medycyny może nas narazić na konflikty w pracy z bardziej doświadczonymi kolegami lub przełożonymi, równocześnie jednak stymuluje innych do wymiany myśli z korzyścią dla nas samych jak i naszych pacjentów.

Na podstawie artykułów:
1. Guyatt G: Praktyczne aspekty EBM. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo 2003, 3, 72
2. Gajewski P. Jaesche R. Mrukowicz J.: Evidence based medicine (EBM) współczesną sztuką lekarska. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i położnictwo, 2003, 3, 69
3. Mrukowicz J: Podstawy evidence based medicine (EBM), czyli o sztuce podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentem. MP OnLine.
4. Craig J.C., Irwig L.,. Stockler M.R.: Evidence-based medicine: useful tools for decision making. MJA 2001,174,248
dr Andrzej Bacz, do końca 2004 r. redaktor naczelny czasopisma „Medycyna Praktyczna. Ginekologia i Położnictwo”, obecnie członek redakcji. Prywatna praktyka lekarska od ponad 15 lat. W latach 1974-1989 nauczyciel akademicki w Collegium Medicum UJ w Krakowie.