Przemoc położnicza i ginekologiczna

Przemoc jest to każde działanie jednostki lub instytucji, które powoduje krzywdę, niezależnie od intencji, z jaką zostało podjęte. Przemoc położnicza i ginekologiczna są to nadużycia, których dopuszczają się osoby sprawujące opiekę wobec kobiety w okresie okołoporodowym lub w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu ginekologii. Jest to jeden z przejawów przemocy ze względu na płeć, przemocy wobec kobiet i przemocy seksualnej.

Rzeczywistość polskich porodówek a rodzić po ludzku

W Polsce po raz pierwszy temat przemocy położniczej został poruszony podczas akcji społecznej „Rodzić po Ludzku”, chociaż w tamtym czasie nie posługiwano się jeszcze tym konkretnym określeniem. Akcja ta dała później początek Fundacji Rodzić po Ludzku.

Już podczas tej pierwszej akcji „Rodzić po Ludzku” w 1994 r. została ujawniona rzeczywistość polskich porodówek – pełna cierpienia i poniżenia. Tysiące kobiet w listach i ankietach pisało o braku intymności na wieloosobowych salach porodowych, o anonimowości, samotności i o braku wsparcia. Matki tuż po narodzinach nie mogły nawet obejrzeć ani przytulić dziecka. Noworodek trafiał do osobnej sali, a matka mogła go widzieć tylko gdy dziecko, szczelnie owinięte w becik, przynoszono do karmienia. Z powodu zakazu odwiedzin kobieta była odcięta od świata i najbliższych. W czasie trwania pierwszej akcji „Rodzić po Ludzku” jej organizatorzy zaproponowali kierunek zmian w położnictwie przyjazny dla matek i dzieci.

Gdy rok później akcję powtórzono, okazało się, że proces przemian już się rozpoczął. Na postulaty akcji – m.in. na wprowadzenie porodów rodzinnych, umożliwienie matce ciągłego kontaktu z dzieckiem, zniesienie zakazu odwiedzin bliskich – odpowiedzieli dyrektorzy wielu szpitali, lekarze i położne. Masowo zakładano szkoły rodzenia. Coraz więcej kobiet mogło liczyć na pomoc i wsparcie personelu w pielęgnacji dziecka oraz w karmieniu piersią. Zaczęto większą uwagę zwracać na poszanowanie intymności w czasie porodu i informować kobiety o jego przebiegu, podawanych lekach, stanie dziecka.

Dzisiaj wiele zjawisk, które dla pokoleń rodzących były źródłem traumatycznych przeżyć porodowych, należy do przeszłości. Nadal jednak poród nie jest pozytywnym doświadczeniem dla tysięcy kobiet, a przemoc położnicza odciska na nich piętno. Nadal nie szanuje się ich przeżyć, bólu, ich prawa do decydowania o sobie i swoim dziecku. Nadal wiele interwencji medycznych wykonuje się bez uprzedzenia i bez zgody kobiety. Nie dba się o intymność i prywatność w czasie porodu. Dlatego Fundacja Rodzić po Ludzku wciąż działa na rzecz godnego porodu i wnosi doświadczenia kobiet do przestrzeni publicznej, upominając się o przestrzeganie praw człowieka .

Czym jest przemoc położnicza i ginekologiczna?

Przemoc jest to każde działanie jednostki lub instytucji, które powoduje krzywdę, niezależnie od intencji, z jaką zostało podjęte (Pospiszyl, 1994, p. 7; Kawula, 2005, p. 296).

Przemoc położnicza i ginekologiczna są to nadużycia, których dopuszczają się osoby sprawujące opiekę wobec kobiety w okresie okołoporodowym lub w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu ginekologii. Jest to jeden z przejawów przemocy ze względu na płeć, przemocy wobec kobiet i przemocy seksualnej. W języku angielskim, na przykład w dokumentach opublikowanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i Organizację Narodów Zjednoczonych (ONZ), stosowane jest określenie „obstetric violence” (The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth, 2015; Simonovic, 2019). „Obstetric” odnosi się do „położnictwa”, czyli specjalizacji lekarskiej, jednak obecne w języku polskim określenie „położniczy” może się kojarzyć głównie z zawodem i działaniami położnej.

Dlatego zdecydowałyśmy się używać terminu „przemoc położnicza i ginekologiczna”, ponieważ jej sprawcami i sprawczyniami mogą być lekarze ginekolodzy-położnicy i położne, a do tego typu naruszeń może dochodzić nie tylko w czasie samego porodu.

Pierwszą publikacją, w której zebrano i skategoryzowano przykłady przemocy położniczej i ginekologicznej, był raport autorstwa Diany Bowser i Kathleen Hill z 2010 r. (Bowser and Hill, 2010). Badaczki wyodrębniły siedem kategorii przejawów przemocy położniczej i jest to klasyfikacja, do której odnosi się większość późniejszych publikacji, w tym także raport Fundacji Rodzić po Ludzku z 2018 r. (Adamska-Sala et al., 2018).

Przejawy przemocy położniczej

Przejawy przemocy położniczej zależą od kontekstu kulturowego i chociaż przemoc położnicza i ginekologiczna występuje na całym świecie, to może przyjmować różną postać. Na przykład jako zbytnia medykalizacja ciąży i porodu w krajach wysoko rozwiniętych czy jako ograniczanie dostępu do opieki zdrowotnej w krajach rozwijających się. Dodatkowym utrudnieniem dla uznania istnienia tego zjawiska oraz krzywdy jaką za sobą pociąga, jest fakt, że sprawca przemocy położniczej lub ginekologicznej niekoniecznie działa z intencją wyrządzenia krzywdy. Jego działania mogą być usprawiedliwiane, często „dobrem matki i/lub dziecka” (Perrotte, Chaudhary and Goodman, 2020).

Przemoc położnicza i ginekologiczna została włączona do systemów legislacyjnych tylko w dwóch krajach świata – Wenezuela i Argentyna, państwa z Ameryki Południowej. Jasne określenie definicji przemocy położniczej i ginekologicznej oraz zawarcie jej w akcie prawnym pomaga zminimalizować występowanie sytuacji, kiedy specjaliści ochrony zdrowia lub wymiaru sprawiedliwości, działający w swoim mniemaniu w interesie płodu, podważają decyzję kobiety i odbierają jej autonomię (Borges, 2018).

Źródła przemocy położniczej i ginekologicznej

Przemoc położniczą i ginekologiczną można rozpatrywać w różnych kontekstach. To pomaga także przyjrzeć się jej źródłom, a w konsekwencji podejmować bardziej skuteczne działania na rzecz jej eliminacji.

Coraz częściej przemoc położnicza i ginekologiczna są zaliczane do przemocy wobec kobiet, ponieważ – chociaż nie zawsze sprawcami są mężczyźni – to zawsze doświadczają jej kobiety lub osoby identyfikowane jako kobiety. Przemoc ta występowała na przestrzeni wieków oraz jest częścią historii rozwoju ginekologii i położnictwa jako dziedziny medycyny (Perrotte, Chaudhary and Goodman, 2020).

Kultura przemocy

Występowanie przemocy położniczej odzwierciedla ogólnie akceptowaną w społeczeństwie przemoc wobec kobiet i ich dyskryminację oraz postrzeganie kobiecego ciała jako wadliwego, wymagającego pomocy w czasie ciąży i porodu dla zapewnienia bezpieczeństwa dziecku. Są to koncepcje patriarchalne i głęboko zakorzenione w kulturze, a więc silnie oddziaływujące i trudne do zmiany.

Warto zauważyć, że ze względu na charakter praktyki położniczo-ginekologicznej Amerykańskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (ACOG) w 2020 r. opublikowało stanowisko dotyczące nadużyć seksualnych, które mogą mieć miejsce wobec kobiet i osób obejmowanych tą opieką. Towarzystwo zwraca uwagę, że „opieka ginekologiczno-położnicza obejmuje interakcję w okresach intensywnych emocjonalnie i szczególnie wrażliwych dla pacjentki i zawsze wymaga delikatności w postępowaniu, w czasie badań fizykalnych oraz zbierania wywiadu, w którym pacjentka przekazuje intymne szczegóły dotyczące objawów i doświadczeń. (…) Nadużycie seksualne ze strony lekarza to nadużycie władzy zawodowej i naruszenie zaufania pacjentki” (Sexual Misconduct: ACOG Committee Opinion, Number 796, 2020). Towarzystwo określa także, że nadużycia seksualne mogą być bardzo różnorodne i obejmują zachowania niestosowne (gesty, wyrażenia uwodzicielskie, sugestywne seksualnie, naruszające prywatność pacjentki lub poniżające ją seksualnie), subtelne formy, takie jak: zaniedbania odpowiednich praktyk związanych z rozbieraniem się lub zastosowaniem parawanów i zasłon oraz gwałt i napaść na tle seksualnym.

W Polsce jak dotąd nie ma podobnego stanowiska specjalistów odnoszącego się do pracy lekarzy ginekologów-położników.

To, jak wygląda opieka w zakresie zdrowia reprodukcyjnego przed ciążą i w jej trakcie wpływa na to, jakie zachowania personelu medycznego są przez kobiety oraz lekarzy i położne postrzegane jako akceptowalne w czasie porodu. Także dlatego ważne jest rozszerzenie pojęcia przemocy ze względu na płeć w obszarze opieki okołoporodowej na przemoc położniczą i ginekologiczną.

Kontekst instytucjonalny

Kolejnym aspektem występowania przemocy położniczej i ginekologicznej jest jej kontekst instytucjonalny. Jest to widoczne zwłaszcza kiedy do aktów przemocy dochodzi w czasie porodu w szpitalu. Szpital ma cechy instytucji totalnej – określenie to sformułował Erving Goffman. W myśl teorii Goffmana każda instytucja społeczna w jakimś stopniu dąży do kontrolowania jednostek zaangażowanych w jej funkcjonowanie lub z niej korzystających (Helios and Jedlecka, 2020, p. 7). W obrębie takich instytucji powstaje wewnętrzna hierarchia, a dodatkowo ich przestrzeń jest często fizycznie oddzielona od przestrzeni w której funkcjonuje cała społeczność. Zjawisko to daje jednostkom możliwość prezentowania zachowań odmiennych od ogólnie przyjętych, czy od zachowań, jakie ludzie ci prezentują występując w innych rolach społecznych. Jednocześnie fakt, że szpital jest instytucją o charakterze zamkniętym, utrudnia zaobserwowanie przemocy położniczej i ginekologicznej oraz utrudnia transformację instytucji.

Poród jako rytuał przejścia w społeczeństwie

Ponieważ w ujęciu kulturowym poród jest rytuałem przejścia, podczas którego jego bohaterka – kobieta – przechodzi do nowej roli, roli matki, to wyłączenie jej ze społeczności wydaje się logiczne. Jednak odrzucenie ról społecznych i konwenansów powinno wspierać kobietę we wsłuchiwaniu się w jej ciało i pomagać koncentrować na budowaniu więzi z dzieckiem, a nie przyjmować formę typu: „przekraczając próg oddziału położniczego godność pozostawiamy za progiem”. Co więcej: w rytuałach przejścia niezwykle ważną rolę odgrywają osoby towarzyszące. Mają one za zadanie przekazać bohaterce rytuału oczekiwania społeczności względem niej w nowej roli. Ta perspektywa pozwala zobaczyć kolejny wymiar przemocy położniczej i ginekologicznej – przemoc symboliczną.

Przemoc symboliczna

Przemoc symboliczna według koncepcji Pierre’a Bourdieu to takie działanie grupy uprzywilejowanej, które pozwala zachować dotychczasowy porządek poprzez utrzymywanie grupy podporządkowanej w przekonaniu, że stan ten jest normą, jedyną słuszną lub najkorzystniejszą drogą postępowania.

Jeśli kobieta, w niezwykle wrażliwym okresie życia jakim jest ciąża, poród i połóg, otrzyma od osób sprawujących opiekę, będących w obecnym systemie w roli uprzywilejowanej, komunikaty przede wszystkim poddające w wątpliwość jej kompetencje do rodzenia i opieki nad dzieckiem może to wpłynąć negatywnie nie tylko na jej własną samoocenę, ale także przyczynić się do umocnienia przekonania, że bez interwencji personelu medycznego i bez instytucji szpitala poród jest nie tylko niebezpieczny, ale wręcz niemożliwy, a rolą kobiety jako matki jest poświęcanie się dla dobra dziecka.

Bezpośrednie akty przemocy położniczej i ginekologicznej w tej perspektywie mogą się więc i kobietom, i personelowi medycznemu wydawać konieczne lub akceptowalne ze względu na ogólnie przyjęte przekonania na temat tego, czym jest dobry, bezpieczny poród i jaką cenę można za niego zapłacić. Dodatkowo w obecnym kształcie systemu ochrony zdrowia i opieki okołoporodowej na osobach zajmujących jakiekolwiek miejsce w instytucjonalnej hierarchii spoczywa nie tylko odpowiedzialność za opiekę sprawowaną osobiście, za to czy jest ona wolna od przemocy, ale także za komunikaty kształtujące świadomość własnej grupy zawodowej, kobiet rodzących i całego społeczeństwa w zakresie tego, jakie zachowania personelu są pożądane, a jakie nieakceptowane. Umniejszanie traumy, jakiej doświadczyły kobiety w czasie porodu, kwestionowanie ich doświadczeń czy podsumowywanie ich stwierdzeniem, że najważniejsze jest „zdrowe dziecko” jest także formą przemocy, subtelną, ale taką, która stanowi barierę dla pozytywnych zmian w opiece okołoporodowej.

Przemoc położnicza i ginekologiczna w Polsce

Z danych zebranych w latach 2017-19 przez Fundację wynika, że 54,3% rodzących kobiet doświadczyło nadużyć związanych z zachowaniem personelu lub z niedopełnieniem procedur – a z tej liczby 16,9% doświadczyło przemocy.

Z raportu Fundacji z 2018 r. (Adamska-Sala et al., 2018) wynika, że najczęstszymi formami przemocy położniczej i ginekologicznej w Polsce są:

• medykalizacja porodu, która ma charakter systemowy – wskazują na to: odsetek kobiet, które mają zakładane wkłucie do żyły obwodowej (90,9%) oraz odsetek porodów wywoływanych (43,4%) i odsetek kobiet, które mają podawaną kroplówkę naskurczową w czasie porodu (60,6%);

• procedury wykonane bez uzyskania świadomej zgody: 48,1% kąpiel noworodka, 43,2% podanie dziecku mieszanki modyfikowanej, 40,9% założenie wkłucia do żyły obwodowej, 17,4% ogolenie krocza, 27,1% indukcja porodu, 29,1% podanie kroplówki z syntetyczną oksytocyną, 32,9% badanie wewnętrzne, 16,6% nacięcie krocza;

• brak dbałości o intymność: 19,3% kobiet deklarowało, że niektóre czynności były wykonane bez dbałości o ich prywatność czy intymność, 82% kobiet zadeklarowało, że personel nie pukał do drzwi przed wejściem do sali;

• dyskryminacja: 8,8% badanych deklarowało, że czuło się gorzej traktowana niż inne pacjentki, przede wszystkim dlatego, że zadawały pytania, ale również z innych powodów;

• przemoc słowna: niestosowne komentarze usłyszało 24% kobiet, ponad 10% kobiet było ignorowanych, 17,1% traktowanych lekceważąco, na 15,6% kobiet ktoś z personelu podnosił głos, 11,8% było krytykowanych, a 10,1% wyśmiewanych;

• wymuszenia: 12,8% badanych kobiet zadeklarowało, że w czasie pobytu w szpitalu czuły się zmuszone do czegoś przez personel, na przykład do karmienia dziecka mieszanką modyfikowaną (45,3%) lub do karmienia piersią (21,3%);

• przemoc fizyczna: dla 31% kobiet przynajmniej jedna czynność podczas pobytu w placówce była wykonana niedelikatnie, u 15,5% kobiet ktoś naciskał na brzuch, 3% kobiet zadeklarowało, że ktoś rozkładał na siłę ich nogi w drugim okresie porodu; 66 kobiet zadeklarowało, że przywiązano im nogi do łóżka porodowego;

Działania na rzecz eliminacji przemocy położniczej i ginekologicznej

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) w swoim stanowisku dotyczącym przemocy położniczej zwraca uwagę na konieczność podejmowania działań systemowych na rzecz eliminacji przemocy położniczej i nadużyć wobec kobiet (The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth, 2015).

Wśród tych działań znajdują się m.in.: większe wsparcie ze strony władz państwowych dla badań i działań zapobiegających brakowi szacunku i nadużyciom; inicjowanie, wspieranie i utrzymanie programów mających na celu poprawę jakości opieki położniczej; podkreślanie praw kobiet do godnej i pełnej szacunku opieki zdrowotnej w czasie ciąży i porodu.

WHO uważa za niezwykle istotne także zbieranie danych na temat poszanowania praw i łamania praw kobiet w porodzie.

Fundacja Rodzić po Ludzku realizuje ten postulat poprzez ciągły monitoring jakości opieki okołoporodowej za pomocą anonimowej ankiety #GłosMatek. Każda kobieta, która urodziła dziecko w szpitalu w Polsce może wypełnić tę ankietę i ocenić wiele aspektów opieki w placówce. W ankiecie Głos Matek kobieta może bezpiecznie podzielić się swoim doświadczeniem również jeśli doświadczyła przemocy położniczej i ginekologicznej lub innych naruszeń swoich praw. Informacje przekazane Fundacji tą drogą są wykorzystywane do wnoszenia tematu przemocy położniczej i ginekologicznej do debaty publicznej. A także do motywowania decydentów do podejmowania konkretnych rekomendowanych działań na rzecz eliminacji tego rodzaju przemocy wobec kobiet.

W literaturze o przemocy położniczej z 2020 r. znajdziemy wnioski dotyczące działań na rzecz eliminacji przemocy położniczej i ginekologicznej (Perrotte, Chaudhary and Goodman, 2020). Badaczki zwracają uwagę na konieczność szerszego postrzegania tego zjawiska jako zakorzenionego w akceptowanej społecznie przemocy wobec kobiet i do podejmowania działań na rzecz zmian w kulturze poszczególnych społeczeństw. Według badaczek warunki pracy personelu oraz kształcenie niewspierające w świadczeniu zhumanizowanej opieki stanowią poważną barierę dla eliminacji nadużyć. W analizowanych publikacjach wyraźnie widać natomiast, że środkiem zmniejszającym ryzyko doświadczenia przemocy położniczej jest obecność osoby bliskiej podczas porodu. Jest to kolejny istotny argument za priorytetowym traktowaniem obecności osoby bliskiej w czasie porodu, niezależnie od wyzwań którym muszą stawić czoła systemy ochrony zdrowia i ich pracownicy.

Pierwszymi krokami do zmiany jest odmowa zaakceptowania praktyk, które w istocie są przemocą położniczą i ginekologiczną oraz nazwanie ich po imieniu.

Stąd apel Fundacji Rodzić po Ludzku:

1. Jeśli urodziłaś dziecko w latach 2020-2022, koniecznie wypełnij ankietę Głos Matek. Oceń szpital i wpłyń na ranking porodówek w Polsce https://ankieta.rodzicpoludzku.pl/
2. Jeśli doświadczyłaś przemocy położniczej i ginekologicznej, zgłoś naruszenie swoich praw. Możesz to zrobić za pomocą formularza https://ankieta.rodzicpoludzku.pl/
3. Jeśli jesteś świadkiem przemocy położniczej i ginekologicznej – reaguj, sprzeciw się.

Możesz też napisać do Fundacji Rodzić po Ludzku: kontakt@rodzicpoludzku.pl

Razem tworzymy silny #GłosMatek i możemy się sprzeciwić przemocy położniczej i ginekologicznej!

Czytaj więcej:

Link do raportu 2018
https://rodzicpoludzku.pl/raporty/raport-z-monitoringu-oddzialow-polozniczych-opieka-okoloporodowa-w-polsce-w-swietle-doswiadczen-kobiet/

Link do 5 wytycznych WHO
https://rodzicpoludzku.pl/baza-wiedzy/wiesci-ze-swiata/lamanie-praw-kobiet-w-porodzie/

Autorki: Anna Kwiatek-Kucharska, Aleksandra Nowakowska-Kutra, Joanna Pietrusiewicz

Redakcja: Małgorzata Sikora Borecka

Piśmiennictwo:

Adamska-Sala, I. et al. (2018) Raport z monitoringu oddziałów położniczych. Opieka okołoporodowa w Polsce w świetle doświadczeń kobiet, Fundacja Rodzić po Ludzku. Dostępne na: https://rodzicpoludzku.pl/raporty/raport-z-monitoringu-oddzialow-polozniczych-opieka-okoloporodowa-w-polsce-w-swietle-doswiadczen-kobiet/ (Dostęp: 18 October 2022).

Borges, M.T. (2018) ‘A Violent Birth: Reframing Coerced Procedures During Childbirth as Obstetric Violence’, Duke Law Journal, 67(4), pp. 827–862.

Bowser, D. and Hill, K. (2010) Exploring Evidence for Disrespect and Abuse in Facility-Based Childbirth: Report of a Landscape Analysis. Harvard School of Public Health and University Research. Dostępne na: https://www.mhtf.org/document/exploring-evidence-for-disrespect-and-abuse-in-facility-based-childbirth-report-of-a-landscape-analysis/ (Accessed: 3 November 2022).

Helios, J. and Jedlecka, W. (2020) Przemoc instytucjonalna wobec dzieci. Kulturowe uzasadnienie przemocy instytucjonalnej. Difin. 

Kawula, S. (2005) Pedagogika rodziny : obszary i panorama problematyki / Stanisław Kawula, Józefa Brągiel, Andrzej W. Janke. Wyd. 2 uzup., Pedagogika rodziny : obszary i panorama problematyki. Wyd. 2 uzup. Toruń: Wydaw. Adam Marszałek.

Perrotte, V., Chaudhary, A. and Goodman, A. (2020) ‘“At Least Your Baby Is Healthy” Obstetric Violence or Disrespect and Abuse in Childbirth Occurrence Worldwide: A Literature Review’, Open Journal of Obstetrics and Gynecology, 10(11), pp. 1544–1562.

Dostępne na: https://doi.org/10.4236/ojog.2020.10110139.

Pospiszyl, I. (1994) Przemoc w rodzinie. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne.

‘Sexual Misconduct: ACOG Committee Opinion, Number 796’ (2020) Obstetrics & Gynecology, 135(1), p. e43. Dostępne na: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003608.

Simonovic, D. (2019) ‘A human rights-based approach to mistreatment and violence against women in reproductive health services with a focus on childbirth and obstetric violence ’:

Dostępne na: https://digitallibrary.un.org/record/3823698 (Accessed: 20 October 2022).

‘The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth’ (2015). WHO. Dostępne na: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134588/WHO_RHR_14.23_eng.pdf.