Stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące cesarskich cięć

Przez ostatnie 30 lat skupiona wokół ochrony zdrowia międzynarodowa społeczność uznawała za idealny odsetek cięć cesarskich oscylujący między 10 a 15 %. To przekonanie wynikało z rekomendacji opracowanych przez grupę ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia w 1985 roku. Jedno z nich brzmiało: „W żadnym rejonie geograficznym odsetek cesarskich cięć nie powinien przekraczać 10-15%.” Zalecenia ekspertów oparte były na dostępnych wówczas danych, pochodzących głównie z krajów Europy Północnej, gdzie pozytywne rezultaty opieki okołoporodowej szły w parze z niskim odsetkiem cięć cesarskich. Z danych wynikało, że wykonane w medycznie uzasadnionych przypadkach cesarskie cięcie może zapobiec umieralności i zachorowalności okołoporodowej matek i dzieci. Nie potwierdzono jednakże korzystnego wpływu tej operacji na matki i dzieci w sytuacji, kiedy nie jest ona medycznie uzasadniona.

Mimo to, na przestrzeni lat, odsetek cesarskich cięć systematycznie wzrastał zarówno w krajach rozwiniętych jak i rozwijających się, dając powody do niepokoju zarówno rządom krajów jak i klinicystom. Stały wzrost liczby cc ma potencjalnie negatywny wpływ na zdrowie znaczącej liczby matek i dzieci. Natomiast koszty operacji stanowią realną przeszkodę dla sprawiedliwego dostępu do opieki okołoporodowej dla matek i dzieci gdyż stanowią znaczący wydatek dla przeciążonych i słabych systemów ochrony zdrowia.

W miarę gromadzenia coraz większej liczby danych, a także udoskonalania klinicznej praktyki położniczej i metodologii pozwalającej na lepszą ich ocenę, coraz więcej osób zajmujących się ochroną zdrowia, naukowców, epidemiologów i decydentów wyrażało potrzebę ponownego rozpatrzenia wysokości rekomendowanego odsetka cesarskich cięć ze wskazań medycznych. Jednakże określenie go w sposób adekwatny na poziomie populacji, tak aby nie uwzględniał operacji z punktu widzenia medycznego niepotrzebnych, jest trudnym wyzwaniem.

Podejmując je Światowa Organizacja Zdrowia przeprowadziła w 2014 roku przegląd systematyczny dostępnych badań krajowych, które poszukiwały adekwatnego odsetka cesarskich cięć dla danej populacji. Celem było zidentyfikowanie, krytyczna ocena i synteza wyników tych badań, które analizowały związek między cesarskim cięciem a stanem matki i noworodka. Ważne tu było rozróżnienie między badaniami populacji, a badaniami placówek opieki okołoporodowej, gdyż rekomendacja dla całej populacji niekoniecznie będzie dla nich odpowiednia gdyż pracują one w różnych środowiskach, mają swoją wydolność, zakres świadczeń i procedury kliniczne.

Równocześnie, Światowa Organizacja Zdrowia przeprowadziła światowe badanie populacyjne aby ocenić związek między cesarskim cięciem a umieralnością matek i noworodków.

Bazując na dostępnych danych, używając akceptowanych przez międzynarodową społeczność metod do ich oceny i przy użyciu najbardziej odpowiednich narzędzi analitycznych, Światowa Organizacja Zdrowia stwierdza:

1. Cesarskie cięcia są skuteczne jeśli chodzi o ratowanie życia matek i dzieci, ale tylko wtedy gdy są zastosowane ze wskazań medycznych.
2. Na poziomie populacji odsetek cesarskich cięć wyższy niż 10% nie jest skojarzony ze zmniejszeniem odsetka umieralności okołoporodowej matek i noworodków.
3. Cesarskie cięcia mogą być powodem znaczących, a niekiedy trwałych komplikacji, niepełnosprawności lub śmierci, w szczególności w miejscach nie posiadających możliwości i/lub zdolności do przeprowadzenia bezpiecznej operacji i leczenia komplikacji pooperacyjnych. Idealnie, cesarskie cięcia powinny być przeprowadzane tylko wtedy gdy są medycznie niezbędne.
4. Powinno się dołożyć wszelkich starań aby cesarskie cięcie było dostępne dla kobiet, które go potrzebują, niż dążyć do osiągnięcia określonych wyników.
5. Wpływ odsetka cesarskich cięć na inne wyniki takie jak: zachorowalność okołoporodowa, wyniki pediatryczne, a także psychologiczny i społeczny dobrostan jest wciąż niejasny. Potrzeba więcej badań dla zrozumienia skutków zdrowotnych jakie niesie ze sobą cesarskie cięcie w krótko – i długofalowej perspektywie.

Odsetek cesarskich cięć na poziomie szpitali i potrzeba stworzenia uniwersalnego systemu klasyfikacji.

W placówkach opieki okołoporodowej ważne jest monitorowanie odsetka cesarskich cięć mając na uwadze charakterystykę pacjentów, którzy z tych placówek korzystają (obstetrical case mix). Obecnie nie istnieje żaden standardowy system klasyfikacji dzięki któremu można by porównać odsetek cesarskich cięć w zależności od rodzaju placówki, miasta, kraju lub regionu w użyteczny i wskazujący kierunek działań sposób. Nie jest więc możliwa wymiana informacji w sposób konstruktywny, zaplanowany i przejrzysty aby móc efektywnie monitorować wyniki matczyne i noworodkowe.

Po przeprowadzeniu przeglądu systematycznego używanych klasyfikacji do cesarskiego cięcia Światowa Organizacja Zdrowia uznała, że klasyfikacja Robsona jest najwłaściwszym systemem spełniającym kryteria zarówno na poziomie międzynarodowym jak i lokalnym.

Klasyfikacja Robsona przypisuje kobiety zgłaszające się do porodu do jednej z 10 rozłącznych od siebie kategorii.

Kategorie te bazują na 5 rutynowo zbieranych danych w oddziałach położniczych:

1. Historia ciąży – pierworódka, wieloródka bez cięcia cesarskiego w wywiadzie, wieloródka z cięciem cesarskim w wywiadzie.
2. Rozpoczęcie czynności porodowej – samoistne, indukowane, cięcie cesarskie przed porodem.
3. Wiek ciążowy w momencie porodu – poród przedwczesny lub o czasie.
4. Położenie płodu  -główkowe, miednicowe, poprzeczne.
5. Rodzaj ciąży – pojedyncza, mnoga.

Ta klasyfikacja odznacza się prostotą, solidnością, odtwarzalnością, jest właściwa klinicznie i prospektywna. Oznacza to, że każda kobieta która zgłasza się do porodu może być natychmiastowo zaklasyfikowana do jednej z 10 kategorii bazujących na tych paru podstawowych charakterystykach. To pozwala na dokonanie porównań i analiz cesarskich cięć zarówno wewnątrz jak i w poprzek grup.

W 2014 roku WHO dokonała drugiego przeglądu systematycznego zbierającego doświadczenia użytkowników klasyfikacji Robsona aby ocenić jej plusy i minusy w adaptacji, wdrażaniu i interpretacji, i aby rozpoznać bariery, czynniki wspierające i potencjalne adaptacje tej metody. Na spotkaniu ekspertów w październiku 2014 roku przeanalizowano dostępne dane. Aby ustanowić wspólny punkt wyjścia dla dokonywania porównań wyników matczynych i okołoporodowych wewnątrz placówek jak i pomiędzy nimi opracowano szereg rekomendacji:

1. Bez względu na poziom referencyjności placówki położnicze powinny używać klasyfikacji Robsona wobec kobiet które zgłaszają się do porodu.
2. Użytkownicy systemu mogą – przy zachowaniu oryginalnej struktury dla standardowych porównań – tworzyć podgrupy dla celów epidemiologicznych, szacowania kosztów, tworzenia zaleceń w ramach poszczególnych grup zgodnie z potrzebami lokalnej opieki okołoporodowej.
3. Raport z wyników klasyfikacji Robsona powinien być, w miarę możliwości, dostępny dla opinii publicznej.

Światowa Organizacja Zdrowia oczekuje, że używanie klasyfikacji Robsona pomoże placówkom:

1. ptymalizować stosowanie cesarskiego cięcia poprzez identyfikację, analizę i skupienie tej interwencji na specyficznych grupach szczególnie istotnych dla danej placówki.
2. oceniać efektywność strategii lub interwencji mających na celu optymalizację stosowania cesarskiego cięcia.
3. ocenić jakość opieki, zarządzanie praktykami klinicznymi i wyniki w poszczególnych grupach
4. ocenić jakość zebranych danych, podnosząc świadomość personelu co do znaczenia tych danych i ich używania.

Konkluzja

Światowa Organizacja Zdrowia proponuje uznać klasyfikację Robsona za globalny standard dla oceny, monitoringu i porównań odsetka cesarskich cięć w ramach placówek opieki okołoporodowej i pomiędzy nimi. Aby ułatwić placówkom adaptację tej klasyfikacji Światowa Organizacja Zdrowia opracuje wytyczne dla jej użycia, wdrożenia i interpretacji, włączając w to standaryzację pojęć i definicji.

Powyższy tekst jest skrótem z oficjalnego stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącego cesarskiego cięcia.

Przejdź do stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącego cesarskiego cięcia