Tokofobia

W ostatnich latach znacząco wzrósł wskaźnik cięć cesarskich. Dane epidemiologiczne zarówno w Polsce, jak i innych krajach świadczą o tym, że jedną z przyczyn jest zjawisko coraz częstszego wykonywaniacięcia cesarskiego bez wskazań medycznych. Uważa się często, że kobiety wybierające taki sposób narodzin swego dziecka, kierują się w swoim mniemaniu wygodą, bezpieczeństwem i chęcią uniknięcia bólu. Jednakże dla części z nich z powodu patologicznego strachu przed naturalnym porodem, cięcie cesarskie jawi się jako jedyna możliwość urodzenia dziecka (Hall, Bewley, 1999; Jackson, Paterson-Brown 2001). Wciąż nie ma zgody w środowisku medycznym co do istnienia zjawiska tokofobii i uznania jej za wskazanie do wykonania cesarskiego cięcia, dlatego wiele osób uważa, że poród operacyjny wykonany z silnej obawy przed porodem drogami natury, to jedynie zaowoalowane cięcie cesarskie na życzenie (CCnŻ).

Tokofobia, (toko, z greckiego poród, fobia – strach, lęk, inaczej zwana parturifobią, to patologiczny strach przed ciążą i porodem. Tokofobia zaliczana jest do zaburzeń lękowych, jednakże wciąż brakuje konkretnych kryteriów diagnostycznych potrzebnych do rzetelnego zdefiniowania tego zjawiska. Kiedy pojawia się w wieku nastoletnim, u kobiety, która nie była jeszcze w ciąży, rozpoznaje się tokofobię pierwotną. U części kobiet silny strach przed porodem powoduje odsunięcie w czasie lub całkowitą rezygnację z ciąży. Zagwarantowanie przeprowadzenia porodu operacyjnego pomaga niektórym kobietom podjąć decyzję dotyczącą macierzyństwa. Kobiety z tokofobią pierwotną stosują kilka różnych metod antykoncepcyjnych równocześnie, lub rezygnują z współżycia do czasu uzyskania gwarancji lekarza położnika na wykonanie cc (Hofberg, Brockington, 2001). Tokofobia bywa również przyczyną proszenia o wasektomię i sterylizację (Ekblad, 1961). Niektóre z cierpiących kobiet pomimo wielkiej chęci posiadania dziecka, decydują się na usunięcie ciąży lub rozpoczynają postępowanie adopcyjne.

Kiedy w wyniku traumatycznego przebiegu porodu pojawia się patologiczny strach dotyczący kolejnego porodu, rozpoznaje się tokofobię wtórną. Zespół ten może również wystąpić po normalnym porodzie, poronieniu, terminacji ciąży lub narodzinach martwego dziecka (Hofberg, Ward 2003).

Według niektórych badaczy silne obawy dotyczące narodzin mogą być też objawem depresji okołoporodowej (Hofberg, Brockington, 2000).

Patologiczny strach przed porodem opisywany był w literaturze już w 1897 przez Knauera, którego pacjentka po trudnym porodzie popadła w depresję i wyrażała silne obawy dotyczące ciąży i porodu (Knauer, 1897). Zjawiskiem lęku związanego z narodzinami dziecka zajmowali się w latach 50. XX wieku zwolennicy psychoprofilaktyki porodowej, natomiast intensyfikacja badań nad tym zjawiskiem nastąpiła w latach osiemdziesiątych (Vellay, Vellay, 1956; Saisto, Halmesmaki, 2003; Eriksson, Jansson, Hamberg, 2006).

Lęk przed porodem pojawiający się w ciąży nie jest stały, lecz wzmaga się w trzecim trymestrze i jest obserwowany zarówno u pierworódek, jak i wieloródek (Lubin et al, 1975, Da Costa et al., 1999). Organizm kobiety ciężarnej, dzięki mechanizmom regulującym poziom lęku, dąży do neurohormonalnej homeostazy, warunkującej stabilizację reakcji lękowych. W okresie ciąży obserwuje się u matek chwiejność emocjonalną i większą podatność na zmiany nastroju. U kobiet spodziewających się dziecka, pomimo, iż poziom lęku wzrasta, reakcja układu krążenia na stres oraz poziom hormonów reakcji stresowej (m. in. kortyzolu), nie ulega znaczącym zmianom. Badania eksperymentalne wykazały, że na stabilizację reakcji emocjonalnych mogą mieć wpływ, za pośrednictwem  mechanizmów GABA-ergicznych, steroidy neuroaktywne (de Brito Faturi, Teixeira-Silva, Leite 2006). U ciężarnych owiec zaobserwowano, że wzrost poziomu progesteronu wpływał na obniżenie poziomu lęku, a u myszy wzrost poziomu kortykoliberyny wpływał na obniżenie wrażliwości reakcji stresowej (Viérin, Bouissou, 2001; Gammie et al. 2005). U kobiet o niskim natężeniu strachu przed porodem w sytuacji zadziałania bodźca bólowego zmniejszało się wydzielanie norepinefryny (Saito et al. , 2004).

Istnieją teorie według których na obawy związane z rodzeniem duży wpływ ma przekaz społeczny. Relacje z traumatycznych porodów innych kobiet mogą stanowić znaczące źródło lęku dla ciężarnych (Melender, 2002). Dodatkowo strach przed rodzeniem przekazywany jest często międzypokoleniowo przez matki, które nie rozprawiły się z trudnymi doświadczeniami własnych porodów (Benoit, Parker, 1994; Uddenberg, 1974). Jak wynika z badań Fava, pomimo zmniejszenia śmiertelności, współcześnie kobiety ciężarne nadal boją się śmierci przy porodzie. (Fava et al, 1990).

Strach przed porodem o słabym nasileniu odczuwa około 80% ciężarnych, 20% przeżywa intensywny lęk, 6-10 % kobiet zmaga się z patologicznym strachem o bardzo dużym nasileniu, natomiast u 2% kobiet rozpoznaje się strach przed porodem o skrajnym natężeniu (Saito, Halmasmaki 2003; Sjörgen, 1998; Zar et al. 2002).

Objawy lękowe pojawiają się początkowo w postaci koszmarnych snów, nawracającego niepokoju i w miarę narastania mogą prowadzić do dysfunkcji zawodowej, a nawet trudności w codziennym funkcjonowaniu. Patologiczny strach może pociągać za sobą dodatkowe objawy psychosomatyczne. U kobiet ciężarnych doświadczających tokofobii częściej stwierdza się bóle brzucha, oraz obserwuje się niepowściągliwe wymioty ciężarnych (Hofberg, 2000).

Strach przed porodem dotyczy wielu jego aspektów, przede wszystkim bólu, ale również przejawia się obawą przed utrata kontroli, przed utratą sił potrzebnych do rodzenia oraz przed śmiercią własną lub dziecka, a także brakiem zaufania do zespołu świadczącego opiekę (Sjogren, 1997, Saisto, Halmesmaki, 2003). Ważną rolę u kobiet z tokofobią odgrywały obawy przed urodzeniem dziecka upośledzonego fizycznie lub psychicznie (Areskog, Kjessler, Uddenberg 1982; Szeverenyi et al. 1998). Uznaje się również, że strach przed bólem może być społecznie akceptowaną drogą wyrażania bardziej złożonych problemów (Areskog, 1986).

Wskaźnik występowania zaburzeń psychicznych i problemów emocjonalnych u ciężarnych z tokofobią, którym nie pozwolono wybrać metody przyjścia na świat ich dziecka, jest  wyższy, niż u tych, które mają możliwość wyboru metody (Hofberg, 2000). Niektóre badania pokazują, że u kobiet z tokofobią częściej obserwuje się porody zabiegowe lub nagłe cięcia cesarskie (Di Renzo et al., 1984; Areskog, Uddenberg, Kjessler,1983; Ryding, Wijma, Wijma, 1998). Dane opublikowane przez Johnson i Slade nie wykazały jednak wyższych wskaźników elektywnych cięć cesarskich i powikłań porodu w tej grupie kobiet (Johnson, Slade, 2002).

U kobiet, u których lęk przed porodem jest symptomem depresji występuje poczucie całkowitej niemocy i braku wiary w to, że są w stanie urodzić własne dziecko oraz przeświadczenie, o  własnej śmierci podczas porodu. Istnieje związek pomiędzy odczuwaniem lęku przed ciążą i porodem, a czynnikami osobowościowymi i socjoekonomicznymi. Badania wykazały, że wyższy poziom lęku obserwuje się u kobiet młodszych, o niższym wykształceniu lub niekorzystnej sytuacji materialnej (Saisto, Halmesmaki, 2003; Standley, Soule, Copans, 1979; Rofe, Blittner, Lewin 1993). Do innych czynników predysponujących do tokofobii należy obniżony próg wrażliwości na ból oraz niskie poczucie własnej wartości (Saisto et al. 2001). Kobiety o osobowości neurotycznej, przeżywające często obniżenie nastroju lub inne zaburzenia emocjonalne i psychiczne przed lub w trakcie ciąży, częściej cechuje wysoki poziom lęku przed porodem (Melender 2002; Saisto et al. 2001, Sjögren, Thomassenm, 1997, Areskog, Uddenberg, Kjessler, 1983).  U pierworódek częściej obserwowano strach przed porodem niż u wieloródek (Melender, Lauri 1999, Alehagen, Wijma 2001). Ważnym czynnikiem łączonym z lękiem przed porodem jest zajście w niechcianą lub nieplanowaną ciążę oraz brak wsparcia.

Wśród kobiet z tokofobią częściej pojawiają się ciężarne z doświadczeniem przemocy fizycznej lub seksualnej w wywiadzie. Doświadczenie przemocy seksualnej może być związane z awersją do rutynowej opieki położniczej, oraz obawy, że poród mógłby wzbudzić traumatyczne wspomnienia z dzieciństwa (Jehu, Gazan, Klassen 1988; Zar et al. 2002; Hofberg, Brockington, 2001).

Leczenie tokofobii powinno opierać się na pracy psychoterapeutycznej i polegać na  niesieniu pomocy kobiecie w kontrolowaniu przebiegu ciąży i związanych z nią obaw. W zależności od siły objawów poleca się różne rodzaje i natężenie psychoterapii, poprzedzone konsultacją psychiatryczną. Obecnie uważa się, że najlepsze wyniki uzyskuje się po zastosowaniu terapii behawioralno-poznawczej, ze względu na jej krótkoterminowość, brak głębokiej analizy oraz skupienie na konkretnym problemie.

Badania pokazują, że pomoc psychologiczna nakierowana na kontrolę uczuć i emocji przynosi bardzo zadawalające rezultaty (Hofberg, Ward 2003). Połowa kobiet po otrzymaniu psychologicznego wsparcia uwzględniającego ich indywidualne potrzeby rezygnowała z wyboru elektywnego cięcia cesarskiego, jednak 1/3 nie akceptowała terapii i prosiła o poród operacyjny  (Ryding, 1993; Sjögren, Thomassen, 1997, Saisto et al. 2001).

Rozpoznanie tokofobii, jako rodzaju zaburzenia psychicznego z kręgu fobii powinno być stawiane przez lekarza psychiatrę. Leczenie i prowadzenie cierpiącej kobiety powinno być oparte o współpracę psychiatry, psychologa, lekarza położnika oraz położnej.  Najważniejsze jest jednak zapobieganie tokofobii poprzez prowadzenie odpowiedniej edukacji przedporodowej, która oprócz dostarczania kobietom rzetelnej wiedzy powinna zawierać elementy  pracy z emocjami, nauki radzenia sobie z bólem oraz metod relaksacji. Ciężarna powinna móc zadać położnej wszystkie dręczące ją pytania i wyjaśnić wszystkie obawy. Tokofobii wtórnej można zapobiegać dbając o jakość narodzin, uwzględniając podmiotowość kobiety rodzącej i zapewniając jej szacunek i bezpieczeństwo.