Depresja w ciąży i depresja poporodowa

Jak wykrywać zaburzenia nastroju w okresie okołoporodowym?

Jak możemy pomóc jako położne i pielęgniarki?

Depresja jest jednym z najczęstszych zaburzeń zdrowia psychicznego. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jest jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności na świecie.

Według danych australijskich i nowozelandzkich, jeśli rozpatrujemy łącznie „dużą depresję” i dystymię (przewlekłe i uporczywe obniżenie nastroju), to u 1 na 10 pacjentów w podstawowej opiece zdrowotnej występują objawy depresyjne, a w ciągu życia depresja pojawi się u 15% populacji! (Malhi i in., 2015; Eaton i in., 2008). Dwukrotnie większe ryzyko zachorowania występuje u kobiet, a moment zachorowania po raz pierwszy to często czas okołoporodowy. Również według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (2010) istnieje związek między zaburzeniami nastroju a urodzeniem dziecka. Wskazano, że zaburzenia psychiczne wyzwolone przez ciążę lub poród mają niepowtarzalny charakter. Badania opublikowane w 2016 roku pokazują, że – tylko lub aż – 49.9% kobiet chorujących na depresję w ciąży i 30.8% kobiet chorujących na depresję poporodową jest identyfikowanych w podstawowej opiece zdrowotnej, a tylko 13.6% kobiet chorujących na depresję ciężarnych i 15.8% kobiet chorujących na depresję poporodową jest leczonych (Cox i in., 2016).

Depresja to choroba związana z utratą zdolności do samoopieki i troszczenia się o siebie – dlatego mało realne jest, by ktoś chorujący sam z siebie zaczął organizować sobie leczenie.

Jak możemy poprawić ten wskaźnik?

W Polsce niestety jest on znacznie gorszy. Na przykład w województwie pomorskim rocznie tylko ok. 160 kobiet otrzymuje diagnozę depresji w pierwszym roku po porodzie, co pokazuje znikomą liczbę kobiet szukających dla siebie jakiejkolwiek pomocy.

W naturalny sposób to położne i pielęgniarki mają główny kontakt z kobietami w ciąży i po porodzie. Warto pamiętać, że obniżony nastrój matki może wpływać zarówno na karmienie naturalne (matki chorujące na depresję szybciej kończą karmić piersią, nawet jeśli wcześniej chcą i decydują się karmić naturalnie), jak i na większą liczbę powikłań okołoporodowych. Stają się również mniej wrażliwe na sygnały wysyłane przez dziecko. Jeśli nie zajmiemy się nastrojem matki, to nasze oddziaływania w innych sferach mogą nie być tak skuteczne.

Co można zrobić?

Kluczowa jest wiedza wśród personelu medycznego o powszechności tej choroby, jej objawach i sposobach prowadzenia badań przesiewowych.

Nowy standard opieki okołoporodowej w Polsce, wprowadzony w 2019 r., nakłada obowiązek przeprowadzenia oceny ryzyka zachorowania oraz nasilenia objawów depresji dwukrotnie: w okresie ciąży i po porodzie. Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji powinna być przeprowadzona między 11. a 14. oraz między 33. a 37. tygodniem ciąży. Również w połogu położna zobowiązana jest do oceny stanu psychicznego położnicy – w tym ryzyka wystąpienia depresji poporodowej. Dodatkowo ważne wydaje się systemowe włączenie do akcji badań przesiewowych lekarzy pediatrów oraz pielęgniarek pediatrycznych, tak, by można było wydłużyć okres prowadzenia badań przesiewowych na cały pierwszy rok życia niemowlęcia. American Academy of Pediatrics wydała – jako pierwsze krajowe stowarzyszenie pediatryczne – ważne oświadczenie, że „depresja matczyna dotyka całą rodzinę” i wezwała lekarzy pediatrów do „włączenia rozpoznawania i leczenia depresji okołoporodowej do praktyki pediatrycznej” (Earls i in., 2019, s.1-2).

Badania pokazują, że krótkie i proste do obliczenia narzędzia samoopisowe znacząco poprawiają wskaźniki wykrywalności w porównaniu z rutynową opieką. Badanie Sit i Wisner (2009) pokazało, iż 86 % kobiet, które otrzymały w badaniu przesiewowym wynik równy lub wyższy niż 13 w Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej (ESDP), postawiono diagnozę depresji w badaniu lekarskim. Kobiety w ciąży doświadczające zaburzeń psychicznych są 5,8 razy bardziej skłonne odpowiedzieć „tak” na jedno z dwóch pytań Whooley (przedstawiamy je poniżej) lub 6 razy częściej uzyskują wynik powyżej 12 punktów w ESDP w porównaniu z kobietami bez doświadczenia zaburzeń psychicznych (Sit & Wisner, 2009).
Poniżej przedstawię dwuetapowy schemat badania przesiewowego, który jest rekomendowany zarówno przez zagraniczne towarzystwa, jak i przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne.

Czym badamy?

Superkrótkie badanie przesiewowe:
Pierwszy etap to tylko dwa pytania kwestionariusza PHQ-9 (lub bardzo podobne tzw. Pytania Whooley):

1. Czy w ciągu dwóch ostatnich tygodni doświadczyła Pani obniżonego nastroju, czuła się Pani przygnębiona, bez nadziei na przyszłość?
TAK NIE

2. Czy w ciągu dwóch ostatnich tygodni odczuwała Pani małe zainteresowanie lub brak przyjemności z wykonywania różnych rzeczy?
TAK NIE

Gdy otrzymamy dwie odpowiedzi NIE – kończymy badanie. Gdy kobieta chociaż raz odpowie TAK, przechodzimy do 2 etapu badania: wykonujemy pełne badanie Edynburską Skalą Depresji Poporodowej lub Kwestionariuszem PHQ – 9. Oba te kwestionariusze są bezpłatne i charakteryzują się dużą rzetelnością i trafnością. Opisuję je poniżej:

Drugi etap badania: 
Edynburska Skala Depresji Poporodowej (ESDP) (Cox, Holden, Sagovsky (1987).

Kwestionariusz ten jest popularnym narzędziem przesiewowym w kierunku depresji poporodowej – nie zastępuje badania klinicznego, ale z dużą trafnością identyfikuje osoby, które mogą mieć zaburzenia nastroju, co zostało potwierdzone licznymi badaniami. Obliczanie wyników polega na ich zsumowaniu.
Bardzo ważne jest pamiętać o tym, że niektóre pozycje punktowane są w odwrócony sposób. Pytania 1, 2, 4 punktowane są w sposób prosty tj. 0 1 2 3.
Pytania 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 punktowane są w sposób odwrócony tj. 3 2 1 0.
W zależności od badania, wynik równy lub wyższy niż 12 interpretuje się jako możliwość wystąpienia u pacjentki epizodu depresji, wynik 10 – 11 traktowany jest jako stan subdepresyjny. Nawet jeśli wynik ogólny będzie niski, należy zachęcić pacjentkę do konsultacji z lekarzem, psychologiem bądź psychiatrą w sytuacji, gdy odpowiedź na punkt 10 (dotyczący możliwości zrobienia sobie krzywdy) będzie równy lub wyższy niż 2 punkty.

lub:

Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta PHQ-9 (kolejny polecany kwestionariusz).

Składa się z 9 pytań zasadniczych i jednego pytania dodatkowego. Pytania zasadnicze dotyczą objawów depresji zawartych w kryteriach diagnostycznych DSM-IV. Badany zaznacza odpowiedzi na skali od 0 do 3, w zależności od częstości występowania danego objawu w przeciągu ostatnich dwóch tygodni. Przyjmuje się, że wynik wyższy niż 10 punktów wskazuje na duże ryzyko występowania epizodu depresji. Wynik ogólny mieści się w przedziale od 0 do 27. Im wyższy wynik, tym większe nasilenie depresji. Wynik poniżej 5 punktów oznacza brak depresji, od 5 do 9 punktów łagodną depresję, od 10 do 14 umiarkowaną depresję, od 15 do 19 umiarkowanie ciężką depresję, a powyżej 20 punktów – ciężką depresję.
W przypadku podwyższonego wyniku zachęcamy do konsultacji z psychologiem lub lekarzem psychiatrą. Badania pokazują również, że zapytanie przez położną/pielęgniarkę o wcześniejsze epizody depresji zwiększa szansę, że młoda mama skorzysta z pomocy.

Schemat postępowania – do tabeli:

1. Podczas kontaktu z pacjentką w pierwszym roku po porodzie, położna, pielęgniarka bądź lekarz zachęcają młodą matkę do wypełniania kwestionariusza badania przesiewowego. Położna lub pielęgniarka, według własnych preferencji lub zaleceń miejsca pracy, może skorzystać z tzw. pytań Whooley lub PHQ 2, wykonać badanie Edynburską Skalą Depresji Poporodowej lub kwestionariuszem PHQ – 9. Kwestionariusz może być dołączony jako jeden z formularzy/dokumentów, który wypełnia młoda matka podczas wizyty patronażowej lub rutynowej kontroli pediatrycznej.

2. Położna, pielęgniarka lub lekarz informuje o uzyskanym wyniku:

2a. Jeśli kobieta odpowie NIE na tzw. Pytania Whooley, otrzyma wynik ESDP niższy niż 12 punktów lub PHQ 9 niższy niż 10 punktów, otrzymuje informację, iż nie ma objawów depresyjnych. Zgodnie z wytycznymi standardu opieki okołoporodowej, położna, pielęgniarka lub lekarz przedstawiają sposoby zadbania o higienę zdrowia psychicznego (podkreślają znaczenie odpoczynku, zorganizowania opieki nad dzieckiem tak, by nie tylko młoda matka była obciążona opieką; wspierają pacjentkę w opracowaniu planu korzystania z pomocy u psychologa lub psychiatry).

2b. Jeśli wynik ESDP jest równy lub wyższy niż 12 punktów, lub w PHQ-9 wyższy lub równy 10 – położna, pielęgniarka lub lekarz informują o podwyższonym wyniku i zachęcają do kontaktu z psychologiem, lekarzem pierwszego kontaktu lub lekarzem psychiatrą.

3. Bardzo ważne jest, by zostawić dokładny adres i numer telefonu do specjalisty i/lub poradni, które rekomenduje położna. W niektórych sytuacjach może być ważne, za zgodą matki, umówienie jej na wizytę i pomoc w zorganizowaniu spotkania. Dodatkowo warto poinformować pacjentkę o powszechności występowania zaburzeń nastroju po porodzie, zachęcić ją do odwiedzenia np. pomocnych stron internetowych, porozmawiać o tym, jak ona czuje się w związku z tymi informacjami i czy któreś z możliwości: farmakoterapia, kontakt z psychologiem lub grupy wsparcia mogą być dla niej bardziej pomocne. Ważne, by chwilę porozmawiać o podwyższonym wyniku i znormalizować możliwy niepokój kobiety związany z ewentualną diagnozą – narodziny dziecka to bardzo duże wydarzenie powiązane z szeregiem zmian i utrat w życiu każdej matki. Opieka nad małym dzieckiem jest wyzwaniem i warto o siebie zadbać – przekazanie tych informacji w nieoceniający, wspierający sposób może ułatwić decyzję o szukaniu pomocy.

4. Jeśli wynik pacjentki jest podwyższony lub pacjentka zadeklarowała w kwestionariuszu występowanie myśli samobójczych (2 punkty i więcej w pozycji 10) – położna, pielęgniarka lub lekarz w ciągu dwóch tygodni kontaktuje się z pacjentką telefonicznie: pyta o samopoczucie i w zależności od przebiegu rozmowy motywuje do konsultacji psychologicznej.

Ważne jest, by położne i pielęgniarki, które często są pierwszym kontaktem dla chorujących mam, zdawały sobie sprawę, że ich pomoc może być odrzucona i że nie wszystkie matki będą chciały skorzystać z pomocy.

Często nie zależy to od kompetencji personelu, ale od specyfiki choroby. Prowadzone przeze mnie i Tamarę Walczak-Kozłowską badania (2021) ujawniły pewną zależność, która może mieć duże znaczenie w kontakcie położnych, ale też psychologów z matkami, mającymi nasilone objawy depresji. Im wyższy wynik w Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej, tym matki gorzej oceniają kompetencje komunikacyjne położnych.

Tak więc ważne, by personel i inne osoby mające kontakt z mamą, która jest drażliwa i poddaje ich kompetencje w wątpliwość, miały na uwadze, iż mogą to być objawy depresji, a odrzucenie pomocy jest często charakterystyczne dla niektórych osób chorujących na depresję. Warto pamiętać, że osoby chorujące psychiczne mają trudności z rozpoznaniem u siebie depresji (Dinos i in., 2004). Złe samopoczucie, złe myślenie o sobie, zaniedbywanie siebie może być w okresie choroby postrzegane jako naturalne w danych okolicznościach – „jestem beznadziejną matką, więc na nic nie zasługuję”. Jednak część pacjentek może przyjąć informacje o ewentualnej diagnozie z pewną ulgą, że ktoś może nazwać ich cierpienie i daje nadzieję, że coś z „tym” można zrobić.

Co ważne: zadaniem położnych i pielęgniarek jest poinformowanie o wyniku i omówienie go. Nie jest naszą odpowiedzialnością nakłonienie matki do znalezienia pomocy. Niektóre sytuacje mogą być dla położnych i pielęgniarek trudne i obciążające emocjonalnie. Jest to naturalne, ponieważ kontakt z osobą chorą na depresję, która odrzuca pomoc, mimo że tak bardzo jej potrzebuje, może być trudny. Ważne, by zaopiekować się sobą: uznać, iż mieliśmy w pracy trudny dzień i zadbać o siebie.

W części regionów Polski działają programy profilaktyczne „Przystanek Mama”. Warto zwrócić się do regionalnych koordynatorów – być może wciąż istnieje możliwość udziału w szkoleniu lub omówieniu sytuacji pacjentki z psychologiem, lub skierowania pacjentki na bezpłatne konsultacje psychologiczne bez konieczności długiego oczekiwania.

Pamiętajmy! Nie używamy w badaniach przesiewowych Kwestionariusza Becka BDI-II – nie jest on rekomendowany prze żadne z Towarzystw Psychiatrycznych czy Ginekologicznych do wykorzystywania w pracy z pacjentkami w okresie okołoporodowym! Jego wykorzystywanie jest płatne, dodatkowo jest to narzędzie przeznaczone do pomiaru nasilenia depresji u pacjentów diagnozowanych psychiatrycznie! Jego użycie przez pracowników służby zdrowia wymaga ukończenia szkolenia z psychometrii.

Autorka: dr Magdalena Chrzan Dętkoś

Bibliografia:

1. Cox, J. L., Holden, J. M., & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 150, 782–786. https://doi.org/10.1192/bjp.150.6.782
2. Cox, E.Q., Sowa NA, Meltzer-Brody SE, Gaynes BN. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. Journal of Clinical Psychiatry 77:1189–1200
3. Chrzan-Dętkoś, M., & Walczak-Kozłowska, T. (2021). How do new mothers perceive screening for perinatal depression?. Health Psychology Report, 9(3), 207-216. https://doi.org/10.5114/hpr.2021.102823
4. Dinos, S., Stevens, S., Serfaty, M., Weich, S., & King, M. (2004). Stigma: the feelings and experiences of 46 people with mental illness. Qualitative study. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 184, 176–181. https://doi.org/10.1192/bjp.184.2.176
5. Eaton, W. W., Shao, H., Nestadt, G., Lee, H. B., Bienvenu, O. J., & Zandi, P. (2008). Population-based study of first onset and chronicity in major depressive disorder. Archives of general psychiatry, 65(5), 513–520. https://doi.org/10.1001/archpsyc.65.5.513
6. Earls, M. F., Yogman, M. W., Mattson, G., Rafferty, J., & COMMITTEE ON PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF CHILD AND FAMILY HEALTH (2019). Incorporating Recognition and Management of Perinatal Depression Into Pediatric Practice. Pediatrics, 143(1), e20183259. https://doi.org/10.1542/peds.2018-3259
7. Howard, L. M., Ryan, E. G., Trevillion, K., Anderson, F., Bick, D., Bye, A., Byford, S., O’Connor, S., Sands, P., Demilew, J., Milgrom, J., & Pickles, A. (2018). Accuracy of the Whooley questions and the Edinburgh Postnatal Depression Scale in identifying depression and other mental disorders in early pregnancy. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 212(1), 50–56. https://doi.org/10.1192/bjp.2017.9
8. Malhi, G. S., Bassett, D., Boyce, P., Bryant, R., Fitzgerald, P. B., Fritz, K., Hopwood, M., Lyndon, B., Mulder, R., Murray, G., Porter, R., & Singh, A. B. (2015). Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. The Australian and New Zealand journal of psychiatry, 49(12), 1087–1206. https://doi.org/10.1177/0004867415617657
   Sit, D. K., & Wisner, K. L. (2009). Identification of postpartum depression. Clinical obstetrics and gynecology, 52(3), 456–468. https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e3181b5a57c
9. Whooley, M. A., Avins, A. L., Miranda, J., & Browner, W. S. (1997). Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. Journal of general internal medicine, 12(7), 439–445. https://doi.org/10.1046/j.1525-1497.1997.00076.x