Analgezja wziewna – nieinwazyjna metoda łagodzenia bólu porodowego

Analgezję wziewną stosuje się w położnictwie od kilkudziesięciu lat. Szczególnie rozpowszechniona jest w salach porodowych w Wielkiej Brytanii, Kanadzie, Australii i Finlandii.[1] Polega ona na łagodzeniu bólu porodowego poprzez podawanie rodzącej mieszaniny tlenu (O2) i podtlenku azotu (N2O). Co ciekawe, po raz pierwszy mieszanina bezwonnego gazu została użyta jako środek przeciwbólowy przez Stanisława Klikovicha w Polsce w roku 1881. Wykorzystał on mieszaninę 80% podtlenku azotu i 20% tlenu do łagodzenia bólu porodowego u 25 kobiet. Opublikowane przez niego wyniki badania dowodziły, iż znieczulenie to przyniosło ulgę rodzącym i nie wywołało negatywnych następstw u noworodków. [2]

Obecnie do znieczulenia najczęściej wykorzystuje się mieszaninę gazów składającą się z 50% podtlenku azotu i 50% tlenu, którą rodząca, według potrzeby, dozuje samodzielnie. [3,4] Od 1961 roku używana jest mieszanina pod nazwą handlową Entonox® (Linde Group, Monachium, Niemcy). [5]. Podtlenek azotu jest niepalnym, bezwonnym i nie posiadającym smaku gazem. [6]

Pełne działanie znieczulające mieszaniną podtlenku azotu obserwuje się po 30 do 50 sekundach od inhalacji, a początek działania wiąże się z szybkością i objętością wdechu wykonanego przez rodzącą. [7] Ustąpienie działania i eliminacja podtlenku azotu z organizmu następuje kilka minut po ostatnim wdechu. Pomimo, iż inhalacja mieszaniną gazu nie znosi całkowicie odczuwania bólu na szczycie skurczu, to zdecydowanie poprawia samopoczucie u rodzącej.

Analgezję wziewną można stosować w I, II i III okresie porodu, a także w trakcie oceniania obrażeń porodowych, kontroli i łyżeczkowania jamy macicy lub szycia krocza. Czasem Entonox jest również stosowany przy zakładaniu pacjentce znieczulenia zewnątrzoponowego.

Mechanizm działania

Mechanizm działania znieczulenia wziewnego jest złożony i nie do końca poznany. Prawdopodobnie pod wpływem podtlenku azotu uwalniają się w mózgu endorfiny i dopamina, co modyfikuje przewodzenie bodźców bólowych. Podobnie do morfiny, N2O może wiązać się z neuromodulatorami w rdzeniu kręgowym. Nadal nie jest jasne działanie znieczulające i przeciwlękowe podtlenku azotu. Podejrzewa się, że hyperalgezja wywołana przez N2O związana jest z antagonizmem wobec receptorów NMDA (receptor N-metylo-D-asparaginowy), a z dodatkową sedacją wiążą się receptory GABAa (receptor A kwasu g-aminomasłowego). [8]

Czy Entonox jest bezpieczny?

Entonox charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. Analgezja wziewna nie wpływa na czynność skurczową macicy. Można ją również stosować w przypadku chorób nerek i wątroby u rodzącej, ponieważ filtracja mieszaniny podtlenku azotu i tlenu odbywa się jedynie w płucach. Entonox nie zmienia stanu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2) we krwi, przez co nie pogłębia u rodzącej hipokapnii. [9]

Przegląd systematyczny opublikowany w 2014 roku dotyczący zastosowania, skuteczności i bezpieczeństwa Entonoxu, zawiera jedynie dwa badania określane jako dobrej jakości, pozostałe 57 – jako średniej lub słabej. Wyniki tego przeglądu pokazują, iż analgezja wziewna w stosunku do znieczulenia zewnątrzoponowego jest mniej skuteczna w łagodzeniu bólu porodowego. Przy jej stosowaniu zaobserwowano łagodne skutki uboczne, takie jak senność, zawroty głowy, mdłości i wymioty, ustępujące w kilka minut po odstawieniu gazu. Przegląd systematyczny nie wykazał różnic w punktacji Apgar u dzieci matek znieczulanych Entonoxem oraz matek nie znieczulanych.[10]

Pomimo, iż Entonox może powodować mdłości, nie zaobserwowano, aby wzmagał wymioty u rodzących. [11] Dla niektórych kobiet oddychanie w masce przez dłuższy czas wiązało się z dyskomfortem. Część rodzących zgłaszało jako działanie uboczne suchość w jamie ustnej oraz uczucie mrowienia palców u rąk. Nieprzenośne butle z gazem ograniczają swobodę ruchu i pełną aktywność rodzącej. Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji między zastosowaniem analgezji wziewnej a przyjmowaniem płynów i spożywaniem posiłków podczas porodu, ale uznaje się, iż zastosowanie Entonoxu nie powinno mieć negatywnego wpływu w tym względzie.

Badania prowadzące na gryzoniach i naczelnych sugerują, że podtlenek azotu może wywoływać zmiany apoptotyczne w mózgu potomstwa, wystawionego na jego działanie zarówno w łonie matki lub krótko po porodzie. [12, 13] Uznaje się, że w przypadku porodu u człowieka, krótki czas inhalacji mieszaniną podtlenku azotu i tlenu oraz niewielkie stężenia tych gazów mają nieznaczny wpływ na płód. Nie wyklucza się jednak, że wysokie stężenie podtlenku azotu stosowane przez dłuższy czas może być szkodliwe. Pomimo, iż podtlenek azotu przechodzi przez łożysko, nie odnotowano żadnych ubocznych skutków u noworodków. [14]

Redukcja bólu i poziom satysfakcji u kobiet

Jest to metoda nieinwazyjna, łatwa w użyciu i stosunkowo niedroga.[7]. Satysfakcja kobiet z użycia analgezji wziewnej jest wysoka – w badaniu zespołu Pasha ponad 90% kobiet uznało poród pod wpływem Entonoxu za mniej bolesny, a 98% było zadowolone z jego użycia. Nasilenie bólu przez kobiety korzystające z mieszaniny gazów określane było jako średnie – 46,94%, a w grupie kontrolnej jako silne – 55,10%. Jako bardzo silny ból oceniło 10,20% rodzących w grupie korzystających z analgezji wziewnej i 26,53% w grupie kontrolnej. 49% badanych przyjmujących gaz opisało swoje doświadczenie jako dobre i doskonałe a 80,9% deklarowało, wybór tej metody łagodzenia bólu w przyszłości. [15]

Również badania satysfakcji personelu medycznego wykazały, że położne są zadowolone ze stosowania Entonoxu w czasie porodu. [16]

Zespół Talebi przydzielił losowo rodzące do dwóch grup. Jedna z nich, eksperymentalna, otrzymała w czasie porodu mieszaninę 50% podtlenku azotu i 50% tlenu, a druga, kontrolna, otrzymała jedynie 50% tlen. Rodzące inhalowały się za pomocą maski twarzowej połączonej z jednokierunkowym zaworem, który umożliwiał im oddychanie świeżym gazem w każdym wdechu. Początek aplikacji następował z początkiem skurczu, a oddychanie przez maskę kobieta kontynuowała do zakończenia skurczu. U rodzących oceniano saturację (SaO2), ciśnienie krwi, odczuwanie bólu i działania uboczne. Podczas trzech pierwszych pomiarów SaO2 w grupie kontrolnej wysycenie tlenem hemoglobiny było znacząco wyższe. Ciśnienie krwi podczas dwóch pierwszych pomiarów również było wyższe w grupie kontrolnej. Odczucia bólowe oceniane za pomocą Skali wzrokowo-analogowej (VAS – Visual Analogue Scale) były znacząco niższe w grupie, która otrzymywała mieszaninę tlenu i podtlenku azotu. Nie odnotowano różnic w punktacji Apgar u noworodków matek z obydwu grup. Efekty uboczne były znacząco wyższe w grupie korzystającej z mieszaniny podtlenku azotu i tlenu. [17]

Inne badanie z 2012 roku również polegające na podaniu 50% tlenu w grupie kontrolnej i mieszaniny 50% podtlenku azotu i 50% tlenu w grupie eksperymentalnej wykazało, że zastosowanie mieszaniny gazów powodowało istotne statystycznie skrócenie czasu trwania fazy aktywnej porodu względem inhalacji samym tlenem, odpowiednio do 4,07 ± 3,2 i 5,28 ± 4,7 godziny. Nasilenie bólu, oceniane podczas trzech kolejnych skurczów (skala bólu 0-10, gdzie 10 określa maksymalny ból), w grupach eksperymentalnej i kontrolnej wynosiło odpowiednio 5,18 ± 1,29 i 8,99 ± 1,98. [18]

Metody stosowania analgezji wziewnej

Znieczulenie wziewne można stosować w sposób ciągły lub doraźny (przerywany). W metodzie ciągłej rodząca ma założoną maseczkę na twarz zarówno w czasie skurczów jak i w okresie pomiędzy nimi, przy metodzie doraźnej kobieta sama decyduje o potrzebie złagodzenia bólu przykładając do ust maseczkę na czas skurczu. W latach wcześniejszych Entonox częściej stosowany był w sposób doraźny, co wynikało z obserwacji, że podczas ciągłego stosowania częściej obserwowano senność u kobiet. Literatura fachowa z ostatnich latach sugeruje raczej korzystanie z metody ciągłej inhalacji. [19]

Randomizowane badanie kliniczne przeprowadzone porównujące obie metody zostało przeprowadzone w Iranie na 100 rodzących. Nie wykazało istotnych różnic pod względem średniego czasu trwania II okresu porodu, odsetka porodów zabiegowych, atonii macicy, punktacji Apgar w 1 i 5 minucie. Odnotowano znacząco mniej pęknięć krocza, lepszą współpracę w czasie parcia i większą satysfakcję rodzących, stosujących analgezję w sposób ciągły. Mniejsza liczba obrażeń krocza wiązana jest przez autorów badania z lepszą współpracą między rodzącą, a położną prowadzącą poród. [20]

Większe zadowolenie kobiet w przypadku metody ciągłej może wynikać z faktu, iż ten rodzaj inhalacji pozwala na pokrywanie się maksymalnego stężenia N2O w surowicy ze szczytem skurczu macicy. Maksymalny efekt znieczulający Entonoxu u większości kobiet pojawia się po 50 sekundach od jego zastosowania, i następuje później niż szczyt bólu, który zazwyczaj pojawia się w 30 sekund od rozpoczęcia skurczu. Dla uzyskania maksymalnego efektu w metodzie przerywanej kobiety powinny dozować gaz na 30 sekund przed pojawieniem się bólu, co wymaga nauczenia się tego podczas pierwszych kilku skurczów. [20, 21]

Zadowolenie kobiet z zastosowania metody ciągłej względem metody przerywanej wynosiło w różnych badaniach (96% v 42-70%). [20-24]. Badania Arthurs i Rosen wykazały również, że oprócz rodzących również położne prowadzące poród są bardziej zadowolone z metody ciągłej. Jest ona uważana jest za łatwiejszą w użyciu i przynoszącą większą ulgę. [22]

Entonox stosowany w sposób ciągły uważany jest za bezpieczny sposób łagodzenia bólu porodowego zarówno w II jak i III okresu porodu. Nie odnotowano podczas analgezji wziewnej negatywnych działań na układ oddechowy, krążenie oraz parcie. [25] Badania porównawcze nie wykazały poważnych matczynych powikłań zarówno w metodzie ciągłej jak i przerywanej.[26]

Analgezja wziewna a inne metody redukcji bólu

Analgezja wziewna w porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym (zzo) wiąże się ze słabszym efektem znieczulającym, oraz mniejszą liczbą skutków ubocznych, takich jak wydłużenie II okresu porodu, większe zużycie oksytocyny czy matczyna hipotensja.

Zastosowanie Entonox nie wpływa na czas trwania porodu i nie ogranicza zdolności matki do parcia. Inną korzyścią względem znieczulenia zewnątrzoponowego jest brak blokowania nerwów ruchowych, czyli zachowana jest zdolność do poruszania się. W niektórych sytuacjach zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego może prowadzić do ograniczenia aktywności rodzącej, skutkującym opóźnieniem obniżania się płodu w kanale rodnym.

Petydyna stosowana w trakcie porodu może wywoływać splątanie, dezorientację, sedację, depresję oddechową i hipowentylację wpływając w efekcie na brak efektywnego parcia i współpracy rodzącej z personelem. W przypadku Entonoxu nie odnotowano negatywnego wpływu na układ oddechowy, a współpraca z personelem była oceniana jako efektywna. [27]

Analgezję wziewną uznaje się za stosunkowo skuteczną, powodującą łagodne działania niepożądane u matki, brak powikłań u noworodków, łatwą w użyciu, nie wymagającą udziału anestezjologa, metodę łagodzenia bólu porodowego. Zastosowanie Entonoxu w trakcie porodu wspiera współpracę między rodzącą a położną, pozwalając kobietom na świadome i aktywne rodzenie, a jego rozpowszechnienie może przyczynić się do zmniejszenia odsetka cięć cesarskich, wykonywanych z lęku przed bólem porodowym.

dr n.med. Barbara Baranowska, położna, embriolożka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Bibliografia

1. Collins M. Widely used in Europe as a labor analgesic, nitrous oxide (N2O) is making a dramatic return in the United States. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2015;44(1):87-92.

2. Richards W, Parbrook GD, Wilson J. Stanislav Klikovich (1853-1910). Pioneer of nitrous oxide and oxygen analgesia. Anaesthesia. 1976;31:933–940.

3. Rooks JP. Use of nitrous oxide in midwifery practice-complementary, synergistic, and needed in the United States. J Midwifery Womens Health. 2007;52:186–189.

4. Likis FE, Andrews JA, Collins MR, et al. Nitrous Oxide for the Management of Labor Pain. Comparative Effectiveness Review No. 67. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2012.

5. Tunstall ME. Obstetric analgesia. The use of a fixed nitrous oxide and oxygen mixture from one cylinder. Lancet. 1961;2:964.

6. King TL., Wong CA. Nitrous oxide for labor pain: is it a laughing matter?  Anesthesia and Analgesia, 2014; 118:12–14.

7. Collins MR,  Starr SA,  Bishop JT, Baysinger CL. Nitrous Oxide for Labor Analgesia: Expanding Analgesic Options for Women in the United States. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(3-4): e126–e131.

8. Maze M, Fujinaga M. Recent advances in understanding the actions and toxicity of nitrous oxide. Anaesthesia. 2000;55:311–314.

9. Lucas DN, Siemaszko O, Yentis SM. Maternal hypoxaemia associated with the use of Entonox in labour. Int J Obstet Anesth. 2000;9:270–272.

10. Likis FE, Andrews JC, Collins MR, Lewis RM, Seroogy JJ, Starr SA, Walden RR, McPheeters ML . Nitrous oxide for the management of labor pain: a systematic review Anesth Analg. 2014; 118(1):153-67.

11. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:S110–S126.

12.  Creeley CE, Olney JW. The young: neuroapoptosis induced by anesthetics and what to do about it. Anesth Analg. 2010;110:442–448.

13. Brambrink AM, Evers AS, Avidan MS, et al. Isoflurane-induced neuroapoptosis in the neonatal rhesus macaque brain. Anesthesiology. 2010;112:834–841.

14. Camann W, Alexander K. Easy Labor: Every Woman’s Guide to Choosing Less Pain and More Joy During Childbirth. New York, NY: Ballantine Books; 2006.

15. Pasha H, Basirat Z, Hajahmadi M, Bakhtiari A, Faramarzi M, Salmalian H. Maternal expectations and experiences of labor analgesia with nitrous oxide. Iran Red Crescent Med J. 2012 Dec;14(12):792-7.

16. Dammer U, Weiss C, Raabe1 E, Heimrich J, Koch MC, Winkler M, Faschingbauer F, Beckmann MW,  Kehl S. Einführung eines Lachgas-Sauerstoff-Gemischs im Kreißsaal – Evaluation der Zufriedenheit von Schwangeren und Hebammen Geburtshilfe Frauenheilkd 2014; 74(7): 656-660.

17. Talebi H, Nourozi A, Jamilian M, Baharfar N, Eghtesadi-Araghi P. Entonox for Labor Pain: A Randomized Placebo Controlled Trial. Pakistan Journal of Biological Sciences, 2009;12: 1217-1221.

18. Najefian M, Cheraghi M, Pourmehdi Z, Nejad AD. The effect of nitrous oxide (ENTONOX) on labour pain relief during delivery stages, International Journal of Pharmacy & Therapeutics, 2013;4:242–246.

19. Wong  CA, “Advance in labor analgesic,” International Journal of Women’s Health 2010;1:139–154.

20. Agah J, Baghani R, Safiabadi Tali SH, Tabarraei Y. Effects of continuous use of Entonox in comparison with intermittent method on obstetric outcomes: a randomized clinical trial. J Pregnancy. 2014, Article ID 245907:1-5.

21. Ahonen J, Tarvonen M, Sainio S. Dinitrogen monoxide in the treatment of labor pains. Duodecim. 2009;125:1060–1068.

22. Arthurs GJ, Rosen M. Acceptability of continuous nasal nitrous oxide during labour—a field trial in six maternity hospitals. Anaesthesia, 1981;36 (4):384–388.

23. Iravani M. The efficacy of entonox inhalation on pain intensity and duration of delivery, The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility, 2008; 3(11):7–13.

24. Salahian T, Safdari F, Sahantighi S. The effect of entonox on labor pain and outcome of delivery in Primiparous in Iranshahr, Iran, Journal of Research Development in Nursing & Midwifery, 2009; 7(1):1–9.

25. Zare Tazarjani F, Sekhavat L, Karimzadeh Mibodi MA. The effect of continuous entonox inhalation on the length of labor in duration of active phase of labor, Journal of Babol University of Medical Sciences, 2010; 11(6):21–25.

26. Esfandiari M, Nankaley A, Sanjari N, Almasi A, Karimi S. Effectiveness of entonox on severity of labor pain in women referred to maternity ward of Imam Reza hospital, Kermanshah, 2007. Scientific Journal of Ilam University of Medical Sciences, 2009;17(1):25–30.

27. Caroline F, Michael JK. Analgesia in labour: non-regional techniques, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 2005; 5(1):9–13.