Poród w wodzie

Woda jest środowiskiem bliskim człowiekowi. Od dawna i w wielu kulturach była nieodzownym elementem w przebiegu porodu. Również dziś wiele kobiet chętnie korzysta z pomocy, jaką jest zanurzenie się w ciepłej wodzie, nawet jeśli ma to być tylko godzina lub dwie poprzedzające założenie planowanego znieczulenia zewnątrzoponowego. Są kobiety, które cały poród spędzają w wannie i tam rodzą swoje dziecko.

Zalety przebywania w wodzie w ciąży lub w trakcie porodu dzieli się na szczególnie ważne dla matki lub dla dziecka, aczkolwiek nie da się oddzielić tych dwóch istnień tak długo, jak długo łączy je pępowina.

Zalety porodu w wodzie dla matki

Wszystkie dostępne badania pokazują, że kobiety korzystające z wody w czasie porodu łatwiej radzą sobie z bólem, znacznie rzadziej proszą o leki przeciwbólowe lub inne metody analgezji oraz mają znacznie wyższy poziom satysfakcji po porodzie. Ma to kilka przyczyn:

• Ciało zanurzone w wodzie w dużej mierze wolne jest od grawitacji. To redukuje odczuwanie bólu poprzez mniejszą stymulację organizmu do wytwarzania hormonów stresu, a więc zwiększoną produkcję endorfin (inhibitorów bólu).
• Relaks fizyczny daje w efekcie relaks emocjonalny, a więc łatwiejsze radzenie sobie z bólem.
• Zanurzenie w wodzie daje poczucie bezpieczeństwa jako wspomnienie bezpiecznego życia wewnątrzmacicznego.
• W wodzie łatwiej jest się kobiecie skoncentrować, wyłączyć z otaczającej rzeczywistości.
• Wanna lub basen stają się prywatną, bezpieczną przestrzenią rodzącej.
• Łatwiej jest również się poruszać i zmieniać pozycje ze względu na działanie siły wyporu (prawo Archimedesa). Woda oszczędza energię kobiety.
• Przebywanie w wodzie reguluje również ciśnienie tętnicze. Uzyskane przez rodzącą odprężenie w wodzie wpływa na obniżenie poziomu, podnoszących ciśnienie, katecholamin (noradrenaliny i adrenaliny).
• Ruch i drgania wody wspomagają przepływ krwi poprzez stymulację przepływu w naczyniach limfatycznych. Ciepła woda powoduje nieznaczne rozszerzenie naczyń skórnych, co poprawia przepływ we wszystkich naczyniach krwionośnych (również w pępowinie).
• Nie bez znaczenia jest wpływ ciepłej wody na tkanki krocza. Wszystkie badania, dokumentujące porody do wody, zgodnie podają mniejszy odsetek urazów krocza i znamiennie mniejszy procent nacięć krocza. Większość praktyków prowadzi porody do wody zawsze bez nacięcia krocza, a mimo to ich statystyki pokazują niski odsetek pęknięć krocza III° i IV°. W mojej praktyce nie zdarzyło mi się nigdy naciąć krocza w porodzie do wody, a odsetek pęknięć krocza I° i II° wynosił odpowiednio ok. 55% i ok. 3%. Brak było pęknięć III° i IV°.
• I okres porodu jest w wodzie krótszy. Przyczynia się do tego efekt relaksu (mniejszego wydzielania katecholamin) i większa elastyczność tkanek szyjki macicy, powodująca łatwiejsze jej rozwieranie. Rzadziej występuje dystocja szyjkowa. Niektóre źródła podają też krótszy II okres porodu, ale nie zawsze obserwuję tę prawidłowość w mojej praktyce.
• Kobiety rodzące do wody tracą okołoporodowo mniej krwi, a ich połóg jest zazwyczaj krótszy. Ma to miejsce zwłaszcza wtedy, gdy poród nie był stymulowany oksytocyną ani indukowany, a pępowina została przecięta późno lub w IV okresie porodu (obserwacje własne). Jeśli łożysko rodzi się do niezbyt ciepłej wody, zamykają się naczynia krwionośne w macicy i tym samym utrata krwi jest mniejsza.
• W żadnych badaniach nie zaobserwowano wyższego odsetka infekcji u matek lub dzieci po porodzie w wodzie.

Zalety porodu w wodzie dla dziecka

Rodzące się dziecko również korzysta z dobrodziejstw wody. Poród do wody daje dziecku poczucie bezpieczeństwa i komfortu, gdyż woda jest znanym mu środowiskiem. Jest krótszy, daje swobodę ruchów, minimalizuje szok i przestymulowanie bodźcami. Światło i dźwięk docierają tu znacznie wytłumione, dotyk jest delikatniejszy. Woda również chroni błony płodowe, które zazwyczaj pękają później (jest to związane z mniejszą różnicą ciśnień) co chroni dziecko przed infekcją.

Stan emocjonalny matki ma bezpośredni wpływ na dziecko. Spokojna, zrelaksowana mama to zrelaksowane dziecko. Odpowiedź kobiety na stres porodu i umiejętność radzenia sobie z nim (mobilizacja, spokój, skuteczność działania) może programować podobny sposób reagowania na stres w dalszym życiu dziecka. Wszystkie emocje, jakich doświadcza matka, są przekazywane dziecku drogą neurohormonalną i mają bezpośredni wpływ na stan dziecka w trakcie i po porodzie.

W grupie dzieci urodzonych do wody obserwowano we wszystkich badaniach taką samą lub lepszą punktację Apgar oraz pH krwi pępowinowej. Rzadziej występowały: zielony płyn owodniowy i dystocja barkowa. Dzieci prezentowały dobre napięcie mięśniowe, lepszą koordynację a później lepszy rozwój ruchowy.

Jakie mechanizmy chronią dziecko przed zachłyśnięciem?

Istnieje szereg mechanizmów chroniących noworodka przed odetchnięciem pod wodą, a tym samym zachłyśnięciem. Należą do nich:

• uwarunkowania hormonalne płodu,
• bezdech i odruch połykania, jako następstwo chwilowego, fizjologicznego niedotlenienia, związanego z porodem,
• umiejętność rozpoznawania przez noworodka płynu, w jakim się znajduje i związany z nią odruch nurkowania,
• różnice stężeń między płynem płucnym a wodą,
• zachowane krążenie łożyskowe,
• temperatura wody (dyskusyjne).

Wskazania i przeciwwskazania do porodu w wodzie

Jest niewiele sytuacji, w których korzystnie z kąpieli w wannie lub basenie byłoby niewskazane dla kobiety w ciąży lub rodzącej. Woda jest zalecana również w ciąży powikłanej nadczynnością tarczycy, nadciśnieniem, chorobami serca, cukrzycą, wadami w budowie łożyska (oprócz łożyska przodującego i nisko usadowionego), wadami pępowiny (pępowina dwunaczyniowa), wielowodziem i u licznych wieloródek. W trakcie porodu można wejść do wody zawsze, gdy rodząca czuje taką potrzebę, a nie ma konieczności ścisłego monitorowania matki lub dziecka. Nie każdy poród może zakończyć się w wodzie, ale tylko bardzo rzadko kobieta nie może korzystać z wody w trakcie I lub nawet II okresu.

Nie istnieje standard przeciwwskazań do wody/porodu w wodzie. Teoretycy i praktycy, zajmujący się tym tematem, podają różne ich zestawy. Za bezsprzeczne jednak uznaje się:

W I okresie porodu:

• gorączkę u matki powyżej 38°C lub podejrzenie infekcji u rodzącej
• istniejącą i nie leczoną infekcję dróg rodnych, nerek, skóry,
• zapalenie błon płodowych,
• zaburzenia w tętnie płodu, konieczność ciągłego monitoringu, niemożliwego do realizowania w wodzie,
• zakrzepicę w obrębie miednicy,
• zagrażającą rzucawkę,
• niewydolność nerek u matki,
• krwawienie z dróg rodnych.

W II okresie porodu:

• nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu,
• obecność gęstego, zielonego płynu owodniowego,
• wcześniactwo,
• oraz to, co powyżej.

Istnieją opracowania i wytyczne, podające jako przeciwwskazania do porodu w/do wody nosicielstwo wirusa HIV, ale brak danych potwierdzających rzeczywiste zagrożenie dziecka zakażeniem. Na pewno istnieje większe ryzyko dla osoby, przyjmującej taki poród. Coraz częściej dyskutowana jest obecność zielonego, niezbyt gęstego płynu owodniowego bez zaburzeń FHR oraz wcześniactwo (opisano porody do wody dzieci 33-35hbd bez powikłań). Podobnie ma się sprawa położenia miednicowego płodu, ciąży bliźniaczej, makrosomii płodu i/lub ryzyka wystąpienia dystocji barkowej. Zwolennicy prowadzenia i przyjmowania tych porodów w wodzie opisali liczne przypadki lepszego ich przebiegu, dzięki łatwości wykonania pewnych manewrów w wodzie, lepszej adaptacji dziecka do miednicy oraz większej elastyczności miednicy kostnej kobiety i jej tkanek.

Temperatura, zasolenie i czas przebywania w wodzie

Temperatura wody musi być przyjemna dla rodzącej. Moje wieloletnie obserwacje rodzących potwierdzają fakt, że tylko nieliczne wybiorą temperaturę powyżej zalecanej. Zazwyczaj im bardziej zaawansowany poród, tym chłodniejsza woda będzie kobiecie potrzebna. Trudno jest ustalić najniższą dopuszczalną temperaturę. Zwolennicy 35°C sugerują, że poród dziecka do chłodniejszej wody może pobudzić odruch oddychania. Ale opisano wiele porodów do oceanu, gdzie woda jest naprawdę zimna. Żaden noworodek się nią nie zachłysnął. Zbyt wysoka temperatura wody może mieć negatywny wpływ na matkę, a co za tym idzie na dziecko. Przegrzanie matki może prowadzić do tachykardii płodu, a w jej następstwie do niedotlenienia. Codzienna praktyka pokazuje jednak, że mechanizm ten nie zawsze występuje i wiele kobiet z dobrym skutkiem samodzielnie reguluje temperaturę wody. Najprostszym i najpewniejszym sposobem przy wysłuchaniu tachykardii u dziecka będzie ochłodzenie matki przez dolanie zimnej wody lub poproszenie o wyjście z wanny. Jako maksymalną temperaturę do porodu w wodzie podaje się 101°F czyli 38,3°C. Warto pamiętać, że delikatna hipotermia jest korzystna zarówno dla matki jak i dla dziecka, ale zawsze temperatura musi być akceptowana przez kobietę rodzącą!

Zasolenie nie jest traktowane jako konieczność i poród równie dobrze może się odbyć w zwykłej, czystej wodzie z kranu. Jeśli używamy soli, to zaleca się sól morską w stężeniu 0,9%, a nawet niższym pod koniec porodu. I znów nasuwa się myśl o porodach w morzu, gdzie zasolenie jest dużo wyższe.

Ważną rzeczą (zwłaszcza w warunkach szpitalnych i domach narodzin) jest bardzo dokładna dezynfekcja wanien i basenów oraz dbałość o sprawny system kanalizacji. Warto, aby wanna lub basen były na tyle głębokie i przestronne, aby zapewniały kobiecie swobodę ruchów, ale także dawały punkty podparcia i umożliwiały zanurzenie do poziomu klatki piersiowej. Pełne zanurzenie zapewnia komfort oraz lepszą redystrybucję objętości krwi, co stymuluje wyrzut oksytocyny i wazopresyny. Czas przebywania rodzącej w wodzie nie powinien być ograniczany, o ile poród przebiega prawidłowo, a kondycja matki i dziecka jest dobra. Wiele kobiet potrzebuje długich godzin kąpieli, inne tylko kilkudziesięciu minut. Niektóre wejdą do wanny, zanim część pochwowa szyjki macicy się zgładzi, inne dopiero pod koniec I okresu. Warto zaufać rodzącej, jej instynktowi. Ona najczęściej wie najlepiej, czego jej i jej dziecku potrzeba.

Urodzone do wody dziecko zachowuje się zawsze nieco inaczej niż dzieci urodzone na lądzie. Ze względu na odmienność mechanizmu pierwszego oddechu zaleca się opóźnienie oceny wg skali Apgar o 1 minutę. Pamiętać należy, że noworodki urodzone do wody mają zawsze nieco bardziej fioletowe zabarwienie skóry, rzadko głośno płaczą i często podejmują oddech dopiero po pierwszej minucie przy prawidłowych parametrach stanu ogólnego i pH z krwi pępowinowej.

III okres porodu

III okres porodu może bezpiecznie odbyć się w wodzie, jeśli matka tego chce i nadal dobrze się czuje w wodzie. Oczywiście nigdy nie należy oddzielać matki i dziecka przed zakończeniem IV okresu porodu (bez względu na to, czy jest to poród do wody czy nie) i pomóc mamie i jej dziecku rozpocząć karmienie piersią, gdy tylko są na to oboje gotowi.

Maria Romanowska
Położna, pracuje w Szpitalu Specjalistycznym Św. Zofii w Warszawie w Bloku Porodowym. Przyjmuje porody domowe oraz współpracuje z warszawskim Domem Narodzin. Prowadzi zajęcia w szkołach rodzenia przygotowując pary do porodu.

Tekst wystapienia na konferencji “Trauma narodzin – jak dalece przebieg porodu wpływa na zdrowie matki i dziecka?”, zorganizowanej przez Fundację Rodzić po Ludzku, Warszawa 2007 r.

Bibliografia:

Garland Crook, “?Is the use of water in labour an option for women following a previous LSCS?” MIDIRS Midwifery Digest 14:1 2004
Cluett, Pickering, Getliffe, Saunders- Southampton University Hospitals NHS Trust- “Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour” BMJ, Jan 2004
Geissbuehler, Stein, Eberhard, Dep. of Obstetric and Gynaecology Cantonal Hospital, Frauenfeld, Switzerland, 2000r.
Manvile “Discuss foetal circulation and the changes in it at birth” 1998r
Nikodem VC. “Immersion in water during pregnancy, labour and birth” Cochrane Database System Rev 1999r.
Odent “Birth under water” Lancet 1983r, 11:1476-7
Eriksson, Mattsson, Ladfors “Early or late bath during the first stage of labour” a randomised study of 200 women. Midwifery 1997, 13:146-8
Anderson “Umbilical cords and underwater birth” Practising Midwife 2000, 12
Johnson “Birth under water – to breath or not to breath” Br J Obstet Gynaecol 1996, 103:202-8
Harper “Waterbirth Basics…” Midwifery Today Magazine, summer 2000
Fewell, Johnson “Upper airway dynamics during breathing and during apnea in fetal lambs” J of Physiol 1983, 339:495-504
Gilbert, Tookey “Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: surveillance study and postnatal survey” BMJ 1999, 319: 483-7
Garland, Jones “Waterbirth: updating the evidence” B J of Midwifery 1997, 5(6): 368-373
Odent “Use of water during labour – updated recommendations” 1998, MIDIRS 8 (1):68-9
Harper “Taking the plunge: re-evaluating waterbirth temperature guidelines” MIDIRS 2003 January
Enning Cornelia, konferencja Midwifery Today, Kopenhaga 2005r.
Guidelines for Perinatal Care, 4th edition, AAP and ACOG 1997, page 101
Austin, Bridges, Markiewicz, Abrahamson “Severe neonatal polycythaemia after third stage of labour underwater” Lancet 1997, vol. 350
Bothamley, Chadwick “Evaluating immersion in water – issues to be considered regarding a randomized controlled trial” publ. Beech.B.A. 1996
Eriksson i wsp. “Warm tub bath during labour. A study of 1385 women with prelabor rupture of the membranes after 34 weeks of gestation” Acta Obstet et Gynecol Scand 1996
Deans, Steer “Temperature of pool is important” BMJ 1995, 311: 390-391
Rosenthal “Warm water immersion in labour and birth” Female Patient 1991 (16)
Burn, Greenish “Water Birth, pooling information” Nursing Times (89) 1993
Sipiński, Poręba “Zasady prowadzenia porodu w wodzie”
Poręba “Immersja wodna – pomoc rodzącej w I i II okresie porodu”
Barry “Water births. Could saline in the pool reduce potential hazards?” BMJ 1995, 310: 1602
Charles “Foetal hyperthermia risk from warm water immersion” B J of Midwifery 1998, 3: 155-156
“The use of water in labour and birth” Royal College of Midwifes, October 2000
“Immersion in water for labour and birth” Royal College of Midwifes, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, May 2006