Kaskada interwencji i jej wpływ na przebieg porodu

(Aktualizacja treści: sierpień 2022 r.)

Poród naturalny jest wyjątkowym procesem, który składa się z następujących po sobie etapów, kierowanych swoistym współbrzmieniem gamy hormonów i neurotransmiterów. Wiedza, którą posiadamy, nie pozwala zrozumieć jeszcze wszystkich zależności i subtelnych związków zachodzących w ciele kobiety w trakcie porodu, jedynie więc poszanowanie praw natury pozwala na zachowanie harmonii w procesie narodzin. Medykalizacja i ingerencja z zewnątrz w poród często przynoszą więcej szkody niż pożytku.

Akuszerki – mądre obserwatorki procesu narodzin – od wieków nawoływały do opierania się na sile i mądrości kobiecego ciała i interweniowania w poród jedynie w przypadku konieczności. Brytyjska położna Elizabeth Nihell (1723-1776) pisała: „Najlepiej zostawić naturę swoim własnym działaniom. Jest niewiele lub nie ma żadnej okazji, aby rola położnej była inna niż przyjęcie dziecka. Te porody są takie proste… Nie ma nic ważniejszego dla dobra pacjentki niż brak przemocy użytej wobec natury, która cały czas kocha podążać własnymi drogami, bez zakłócania i molestowania”. I dodaje: „Jestem pewna, że na dwadzieścia kobiet u których zastosowano narzędzie, dziewiętnaście mogło urodzić bez interwencji, a może nawet dwadzieścia.” Większość z nas położnych zna też dobrze słowa Stanisławy Leszczyńskiej (1896-1974): „Natura jest nauczycielką położnej”.

Nowa filozofia „hands – off”

Poród jest procesem, w którym pewne elementy muszą zaistnieć by prawidłowo nastąpiły po nich kolejne. Kanał rodny musi się odpowiednio przygotować, aby dziecko w bezpieczny i sprawny sposób odbyło swój pasaż na świat. W wielu przypadkach nieuzasadnione interwencje medyczne zakłócają normalny, fizjologiczny przebieg ciąży oraz porodu i powodują problemy – zwiększenie ryzyka zakażenia, zaburzenia w wydzielaniu hormonów sterujących procesem narodzin, osłabienie zdolności kobiety do parcia, odebranie rodzącej poczucia sprawczości i siły do samodzielnego wydania na świat dziecka.

Po latach tworzenia koncepcji i technik „odbierania porodów” dziś, dzięki medycynie opartej na dowodach, powraca się do najprostszych działań, do przyjmowania porodów opartych na obserwacji i wspieraniu. Po latach manualnych interwencji w poród, preferuje się działania „hands-off”, czyli bez użycia rąk.

Poczucie bezpieczeństwa

Przychodzenie na świat człowieka w swej fizjologii przypomina rodzenie u innych ssaków. Jednym z wymogów jest poczucie bezpieczeństwa u rodzącej. Aby zagłębić się w proces rodzenia i zatrzymać na kilkanaście godzin w skupieniu, rodząca musi odciąć się hormonalnie i mentalnie od świata zewnętrznego i, jak piszą zwolennicy porodów naturalnych, „przenieść się na planetę poród”.

Każde zaburzenie poczucia bezpieczeństwa będzie wpływać na przebieg porodu. To hormony, a właściwie perfekcyjnie ułożona hormonalna mozaika, nadają kształt temu procesowi. Większość interwencji, nie sprzyjających poczuciu bezpieczeństwa, będzie w istotny sposób zaburzać narodziny dziecka. Często, jak efekt domina, jedno działanie ingerujące w poród pociąga za sobą kolejne. Nazywamy to kaskadą interwencji. Im wcześniej zostanie wprowadzony czynnik zaburzający, tym silniej zmodyfikujemy naturalny niepowikłany przebieg porodu.

Najczęstsze interwencje

Istnieje wiele scenariuszy kaskady interwencji. Mimo, że każdy poród jest inny, a każda kobieta rodzi wyjątkowo i specyficznie dla samej siebie, to skutki wprowadzanych interwencji często są do siebie podobne.

Im więcej interwencji w trakcie porodu, tym większe prawdopodobieństwo zabiegowego lub operacyjnego zakończenia porodu. Do takich wniosków doszli badacze po analizie 750 tysięcy kobiet w ciąży niskiego ryzyka rodzących w Australii w latach 2000-2002. Udowodniono silny wpływ interwencji stosowanych podczas porodu na rodzaj jego ukończenia (Tracy et al.2007).

Do najbardziej powszechnych interwencji medycznych w porodzie zaliczamy: 

• unieruchomienie kobiety w pozycji leżącej

• ciągłe elektroniczne monitorowanie czynności serca płodu

• wkłucie dożylne

• znieczulenie farmakologiczne (zzo, dolargan)

• indukcję porodu

• przebicie pęcherza płodowego

• stymulację czynności skurczowej

• poród zabiegowy

• cięcie cesarskie.

Powyższe swoiste „menu” interwencji, które powinny być stosowane jedynie w medycznie uzasadnionych przypadkach, staje się niekiedy zestawem kobiecych preferencji. W dobie konsumpcjonizmu kobiety myślą, że mogą wybrać z tego „menu” coś, co odpowiada ich indywidualnym potrzebom, a ponieważ ich wiedza na temat fizjologii porodu jest niewielka, traktują interwencje medyczne jak opcje do wyboru.

Adrenalina i „efekt Izby Przyjęć”

Szczególnie wrażliwy okres porodu, w którym ciało kobiety rozpoznaje, czy istnieją warunki do rodzenia odbywa się przy pierwszych skurczach. Ten właśnie moment, pełen ekscytacji i lęku, powinien odbywać się w znanych jej warunkach, w otoczeniu bliskich i wspierających ją osób. Kobieta otwiera się na zbliżające się wydarzenia, tak jak i jej szyjka macicy, wrażliwy zwieracz. Potrzebuje do tego poczucia intymności i bezpieczeństwa. I tak jak dzika samica spłoszona przez drapieżcę zaciska mięsień by uciec w bezpieczne miejsce, tak i ciało kobiety „zatrzyma się”, by poczekać na bardziej dogodne warunki. Tak się dzieje, gdy matka przyjedzie do szpitala zbyt wcześnie, kiedy proces porodowy nie jest jeszcze ustabilizowany na tyle, by iść swoim tempem, a instynkt ukryty w starej korze mózgowej nie przejął kontroli nad intelektem. Obce osoby, nieznane miejsce, mocne światło, pytania, ból w trakcie badania, wstyd związany z brakiem poszanowania intymności skutkują „efektem izby przyjęć”.  Adrenalina, która się wydziela w odpowiedzi na tę sytuację, hamuje endogenną oksytocynę, organizm zostaje zaalarmowany, a proces rodzenia musi zostać wstrzymany. Skurcze, które do tej pory były regularne i dość silne, znikają, jakby poród wcale się nie zaczął. I wówczas pojawia się pierwsza interwencja – wzmocnienie i przywołanie skurczy macicy za pomocą egzogennej oksytocyny. Najczęściej przynosi to zamierzony efekt, jednak naturalny bieg porodu zostaje już zaburzony.

Kaskada skutków pierwszej interwencji

Podanie kroplówki z oksytocyną może wiązać się z wieloma konsekwencjami. Skurcze staną się bardziej bolesne, zmniejszą się przerwy między nimi pozwalające na zebranie sił. Sztuczne stymulowanie porodu wymaga wzmożonego nadzoru, co w praktyce wiąże się z położeniem kobiety na łóżku pod zapisem kardiotokograficznym KTG. Ciągły zapis i przymus leżenia są zatem kolejną interwencją.

Pozycja leżąca to dla organizmu dodatkowe obciążenie – zwiększa ból i utrudnia naturalne radzenie sobie z nim za pomocą ruchu i zmiany pozycji (dodatkowo oksytocyna zaburza wydzielanie b-endorfin – naturalnych znieczulaczy). Leżenie utrudnia dopływ tlenu do mięśnia macicy, co zwiększa ból i może wpływać na zaburzenia w dotlenieniu dziecka. Spłycenie oddechu związane z nieefektywnym wykorzystaniem przepony będzie też ból nasilać.

W celu jego zmniejszenia lub wręcz zniwelowania stosujemy kolejną interwencję, podając kobiecie znieczulenie zewnątrzoponowe lub petydynę. Analgezja regionalna będzie wiązała się z określonym ryzykiem takim jak wydłużenie II okresu porodu, obniżeniem ciśnienia, zabiegowym zakończeniem porodu, obniżoną punktacją Apgar u noworodka. Znieczulenie petydyną często będzie wymagało kolejnej interwencji, jaką jest podanie dziecku naloxonu – antidotum na skutki działania opioidów podanych wcześniej matce.

Zbyt silne skurcze mogą spowodować zaburzenia w częstość akcji serca płodu. Wystąpienie deceleracji czy zaburzenie w oscylacji prowadzić może do kolejnej poważnej interwencji jaką jest cięcie cesarskie.

Ten scenariusz znajduje odzwierciedlenie w wynikach analiz pokazujących, że ​​kobiety, których porody zostały wywołane, częściej doświadczają porodu operacyjnego i że w tej relacji pośredniczy znieczulenie zewnątrzoponowe (Carter, 2018).

Zbyt długie podawanie oksytocyny może doprowadzić do przestymulowania mięśnia macicy i zmęczenia matki bolesnymi skurczami, a w konsekwencji utrudnić przebieg procesu parcia. Mogą pojawić się problemy z obkurczaniem macicy i nieprawidłowy przebiegu III okresu porodu.

Większość wymienionych interwencji będzie również miała wpływ na zaburzenia w inicjacji i karmieniu piersią wymagając kolejnych działań już w stosunku do noworodka, czyli dokarmiania.

Wzrost liczby interwencji w porodzie prowadzi nieuchronnie do kaskady interwencji co wynika, zarówno z zaburzenia współdziałania hormonów, jak i z mechanicznego zaburzenia procesów (np. uścisk naczyń krwionośnych, niezgodnej z siłami grawitacji pozycjami itd.).

Pomimo że coraz częściej u kobiet ciężarnych i rodzących rozpoznaje się pewne obciążenia, wymagające wprowadzenie farmakologicznych lub mechanicznych modyfikacji okresu okołoporodowego, wciąż mamy duży wpływ na ograniczenie niepotrzebnych interwencji medycznych.

Badania

Obecnie dysponujemy badaniami potwierdzającymi zdecydowanie obniżone ryzyko interwencji w trakcie porodów prowadzonych przez położne (w oddziałach prowadzonych przez położne MLU lub domach narodzin BC). Wcześniej zarzucano wynikom badań pewną „stronniczość” wynikającą z tego, że kobiety obciążone ryzykiem w ciąży czy porodzie trafiają do placówek standardowej opieki i to te porody zwiększają odsetki interwencji w tradycyjnej opiece szpitalnej. Dzięki zastosowaniu właściwej metodologii, badaczom udało się usunąć wpływ efektów selekcji kobiet i opisać w nieobciążony błędem sposób wpływ wyboru miejsca do porodu (tradycyjny oddział szpitalny vs oddział prowadzony przez położne lub dom narodzin) na wyniki interwencji. Analizę oparto na badaniu 364 000 urodzeń w Australii w latach 2001–2012. Autorzy wnioskują, że poród w BC lub MLU skutkuje znacznie niższym prawdopodobieństwem interwencji i w kolejnych latach, różnica ta jest coraz bardziej wyraźna (Yu et al., 2020).

W innym retrospektywnym badaniu kohortowym, przeanalizowano wskaźniki interwencji między dwunastoma regionami Holandii wśród kobiet w ciążach pojedynczych rodzących w terminie w latach 2010–2013 (n = 614 730). Odsetek skierowań do ośrodków o wyższej referencji (sytuacja, w których prowadząca ciążę położna przekazuje kobietę pod opiekę lekarza) wahał się od 55-68% (pierworódki) do 20-32% (wieloródki), z ujemną korelacją z otrzymywaniem opieki prowadzonej przez położną na początku porodu w dwóch trzecich regionów. Regiony z wyższym odsetkiem skierowań miały wyższy odsetek ciężkich krwotoków poporodowych. Odsetek porodów w domu wahał się od 6–16% (pierworódki) do 16–31% (wieloródki) i był ujemnie skorelowany ze wskaźnikiem nacięcia krocza i stymulacji porodu oksytocyną. Wśród porodów prowadzonych przez położną częstość nacinania krocza wahała się od 14–42% (pierworódki) i 3–13% (wieloródki), a w przypadku porodów prowadzonych przez położnika odpowiednio od 46–67% i 14–28%. Częstość podawania oksytocyny poporodowej wahała się od 59–88% (pierworódki) i 50–85% (wieloródki), a amniotomia odpowiednio między 43–52% i 54–61%. Wyniki tego badania sugerują, że odsetki interwencji medycznych są różne, niezależnie od cech matek i mogą mieć na nie wpływ preferencję osób prowadzących opiekę (Seijmonsbergen-Schermers et al., 2020).

Z perspektywy szanującej i promującej poród naturalny położnej, trudno przychodzi mi słuchać kobiet wychwalających lekarzy za uratowanie dziecka dzięki decyzji o cesarskim cięciu, gdyż wiem, że operacja była ostateczną konsekwencją wielu jatrogennych, niepotrzebnych interwencji w (być może) niepowikłany i piękny poród, jaki mógł być udziałem tych kobiet.

Przekonanie, że to lekarz uratował dziecko, często staje się argumentem, aby kolejne dziecko wydać na świat drogą operacyjną. Przypomina mi się wtedy wypowiedź jednej z bohaterek filmu Debry Pascali-Bonaro „Orgasmic birth”: „Odważni są ci, którzy decydują się na poród w szpitalu, a nie w domu”. Chodzi tu właśnie o ryzyko niepotrzebnych interwencji, z których kobiety nie zdają sobie sprawy. Jeszcze bardziej pesymistyczne są opowieści kobiet, dla których liczba interwencji medycznych była wyznacznikiem zainteresowania i zaopiekowania ze strony personelu medycznego.

Nie pozwólmy, aby medykalizacja porodu pozbawiła kobiety i nas, położne, doświadczenia i wiedzy o tym, czym jest normalny poród bez zbędnych interwencji.

Autorka: dr n.med. Barbara Baranowska, położna, embriolożka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Bibliografia:

1. Tracy SK, Sullivan E, Wang YA, Black D, Tracy M. Birth outcomes associated with interventions in labour amongst low risk women: a population-based study. Women Birth. 2007 Jun;20(2):41-48.
Listening to Mothers III. Report of the Third National U.S. Survey of Women’s Childbearing Experiences. Declercq ER Sakala C Corry MP Applebaum S Herrlich A, May 2013

2. Mishanina E, Rogozinska E, Thatthi T Uddin-Khan R, Khan KS, Meads C. Use of labour induction and risk of cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis., CMAJ. 2014 Jun 10;186(9):665-73

3. Carter, S. (2018). The cascade of intervention: Labour induction and caesarean section in the United Kingdom [PhD Thesis]. University of Southampton.

4. Seijmonsbergen-Schermers, A. E., Zondag, D. C., Nieuwenhuijze, M., Akker, T. van den, Verhoeven, C. J., Geerts, C. C., Schellevis, F. G., & Jonge, A. de. (2020). Regional variations in childbirth interventions and their correlations with adverse outcomes, birthplace and care provider: A nationwide explorative study. PLOS ONE, 15(3), e0229488. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229488

5. Yu, S., Fiebig, D. G., Scarf, V., Viney, R., Dahlen, H. G., & Homer, C. (2020). Birth models of care and intervention rates: The impact of birth centres. Health Policy, 124(12), 1395–1402. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2020.10.001