Monitorowanie płodu oparte na dowodach naukowych

Dr Rebecca Dekker
Opieka okołoporodowa w Stanach Zjednoczonych podąża w zdecydowanie złym kierunku jeśli chodzi monitorowanie serca płodu w trakcie porodu. Nie kwestionując zasadności wykonywania tego badania, należy zauważyć, że większość rodzących w USA poddana jest nieadekwatnej procedurze w stosunku do ich sytuacji – zamiast okresowego osłuchiwania stosuje się u nich monitorowanie ciągłe.

O co chodzi? Po pierwsze, cały świat chce nas naśladować. Szpitale amerykańskie wydały ponad 700 mln dolarów na sprzęt, którego skuteczność nie została udowodniona. Co więcej, uważa się, że używanie go jest powodem wielu niepotrzebnych cesarskich cięć. Czy naprawdę myślicie, że kraje rozwijające się powinny nas naśladować, przeznaczając swoje ograniczone środki na tego typu urządzenia? Po drugie, wiele kobiet w naszym kraju nie wyraziło świadomej zgody na to badanie, a ogromna większość nie ma pojęcia jakie są korzyści, ale i też ryzyko z nim związane.

Sposoby monitorowania serca płodu

Kardiotokografia ( ang. EFM – Electronic Fetal Monitoring)
Pozwala na jednoczesne monitorowanie rytmu serca płodu i rejestrowanie skurczy macicy dzięki dwóm głowicom umieszczonym na brzuchu rodzącej połączonych z kardiotokografem, rejestrującym i analizującym odebrane sygnały, a następnie zapisującym je na papierze lub monitorze w postaci wykresu. Są dwa sposoby monitorowania: ciągłe i przerywane.

Według przeprowadzonego w 2007 roku w USA badania dotyczącego opieki okołoporodowej – “Listening to Mothers” u 87% kobiet rodzących zastosowano kardiotokografię ciągłą (Declercq, Sakala et al. 2007). Nie znaczy to jednak, że lekarz przez cały czas wpatruje się w monitor. W większości przypadków, lekarz ogląda zapis co 30 minut w pierwszym okresie porodu, i co 15 minut w fazie parcia. Jeśli poród jest wysokiego ryzyka lub jeśli rodzącej podano kroplówkę z oksytocyną, dzieje się to częściej.

Tylko w 4% porodów zastosowano kardiotokografię przerywaną (Declercq, Sakala et al. 2007), które polega na tym, że rodząca „podłączana” jest do urządzenia rejestrującego na 20-30 minut w każdej godzinie (nie znalazłam żadnych badań, które by zalecały jakąś określoną częstotliwość i czas trwania tego badania).

Osłuchiwanie

Używane było w 3% porodów w USA. Metoda ta polega na osłuchiwaniu serca dziecka przy pomocy stetoskopu lub przenośnego detektora tętna. W trakcie osłuchiwania położna lub lekarz palpacyjnie bada skurcze macicy poprzez umieszczenie dłoni na brzuchu rodzącej. Większość wytycznych jest zgodna co do tego, że osłuchiwanie powinno być robione co 15-30 minut w aktywnej fazie porodu, i co 5-15 minut w fazie parcia (AWHONN,2008).

Jaki jest cel monitorowania tętna płodu?

Teoretycznie, celem jest zidentyfikowanie problemów związanych z przepływem tlenu do dziecka tak, by można było w odpowiednim momencie podjąć interwencję, która zapobiegnie poważnym komplikacjom: niedotlenieniu, zamartwicy, drgawkom a nawet śmierci dziecka. Jednocześnie jednak nie chcemy, aby stosowanie monitoringu zwiększyło ryzyko niepotrzebnych interwencji, takich jak cesarskie cięcie lub poród przy użyciu vacuum lub kleszczy.(ACOG, 2009).

Która metoda jest najkorzystniejsza?

Analizując wyniki badań można powiedzieć, że najlepszą opcją jest osłuchiwanie. W bazie Cochrane’a można znaleźć przegląd 12 randomizowanych badań na kontrolowanej próbie 37000 kobiet. Część z tych badań jest, niestety, złej jakości, jednak dwa z nich odpowiadają wysokim standardom badawczym. W badaniach tych kobiety przydzielane były losowo do grup: w pierwszej zastosowano kardiotokografię ciągłą, w drugiej – osłuchiwanie.

Nie stwierdzono różnic między grupami jeśli chodzi o umieralność okołoporodową, mózgowe porażenie dziecięce, zamartwicę, wynik w skali Apgar, liczbę przyjęć na oddział intensywnej terapii. Uzyskane wyniki dotyczą zarówno porodów wysokiego, jak i niskiego ryzyka. Zanotowano nieznacznie niższe ryzyko wystąpienia drgawek u noworodków w grupie kobiet monitorowanych w sposób ciągły, choć były to rzadkie przypadki (0,2%).

Kobiety w grupie monitorowanej w sposób ciągły miały 1,7 raza więcej szans na zakończenie porodu cięciem cesarskim i nieznacznie większe prawdopodobieństwo na poród zabiegowy w porównaniu z kobietami z grupy „osłuchiwanej”.

Co ciekawe, badacze znaleźli związek między odsetkiem cięć cesarskich a stałym monitorowaniem. To oznacza, że w szpitalach, w których występuje wysoki odsetek cc, stosowanie kardiotokografii ciągłej może go jeszcze zwiększyć.

Jak zostało wcześniej powiedziane, jednym z celów stosowania stałego monitorowania było zapobieganie wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego. Odkryto jednak, że jest ono słabym narzędziem do wykrywania tego typu komplikacji. Odsetek wyników fałszywie pozytywnych w przewidywaniu wystąpienia porażenia mózgowego jest bardzo duży nawet w obecności tak złowieszczych sygnałów jak częste późne deceleracje i zmniejszona zmienność czynności serca. (Nelson, Dambrosia et al. 1996).

Ponieważ dowody na szkodliwość stosowania kardiotokografii ciągłej jest już tak oczywista, Federalny Zespół ds. Prewencji (US Preventive Services Task Force) wydał rekomendację, aby nie stosować jej w przypadku porodu niskiego ryzyka. Nawet Amerykańskie Zgromadzenie Położników i Ginekologów (ACOG) uznało osłuchiwanie za „właściwą praktykę”.

Szacuje się, że monitorowanie ciągłe prowadzi do jednego dodatkowego cesarskiego cięcia na 58 monitorowanych kobiet i jednego dodatkowego cięcia na 12 kobiet w porodzie wysokiego ryzyka (Alfirevic,2006).

Niektóre wytyczne sugerują, że kardiotokografia ciągła powinna być używana wtedy, gdy jest nieprawidłowy zapis z monitorowania przerywanego, a także w przypadku poważnej, związanej z ciążą choroby, ciąży bliźniaczej, ciąży przenoszonej, porodzie po wcześniejszym cesarskim cięciu, dystrofii płodu, przedwczesnym odejściu wód, znieczulenia zewnątrzoponowego i podłączenia oksytocyny.(Bailey, 2009; ACOG, 2009).

Wytyczne te jednakże opierają się wyłącznie na opinii klinicystów – nie ma dostępnych badań, które by je potwierdzały. Nie ma też dowodów, że kardiotokografia przerywana jest korzystniejsza od ciągłej. W badaniu (Herbst, Ingamarsson, 1994) podzielono losowo 4000 kobiet w ciąży wysokiego ryzyka na dwie grupy. W jednej zastosowano kardiotokografię przerywaną, w drugiej – ciągłą. W grupie pierwszej kobiety podłączane były do monitora na 10-30 minut co dwie godziny. W przerwach między monitorowaniem były osłuchiwane stetoskopem. Nie stwierdzono żadnych różnic w obu badanych grupach.

Nie ma badań, w których porównywano by kardiotokografię przerywaną z osłuchiwaniem. Ponieważ jednak osłuchiwanie jest lepsze od stałego monitorowania, a między stałym a przerywanym monitorowaniem nie wykazano różnic, można wysnuć wniosek, że osłuchiwanie jest lepsze niż kardiotokografia przerywana.

Jakie ryzyko niesie za sobą kardiotokografia ciągła?

Do wymienionych w tym artykule zagrożeń– wzrost ryzyka c.c. i porodu zabiegowego, potrzeby użycia farmakologicznych środków łagodzenia bólu – dodać można unieruchomienie rodzącej, uniemożliwienie jej zmiany pozycji. Nawet jeśli użyty został bezprzewodowy kardiotokograf, to ogranicza on możliwość korzystania z immersji wodnej dla zmniejszenia bólu, i w gruncie rzeczy użycie go niesie to samo ryzyko co użycie urządzenia stacjonarnego.

Wpatrywanie się w ekran monitora wyzwala lęk i nie pozwala kobiecie skupić się na porodzie. Personel medyczny, zamiast skoncentrować się na rodzącej również wpatruje się w monitor! Podstawową zasadą, jaką chcemy przekazać studentom położnictwa jest: „Patrz na pacjenta, nie w monitor!” Obecność monitora w pokoju powoduje, że personel częściej patrzy na niego niż na matkę i dziecko. Jeśli monitor jest poza miejscem gdzie przebywa rodząca, jest ona monitorowana przez położną z oddali, co prawdopodobnie zmniejsza ilość wsparcia jaki kobieta mogłaby od niej dostać.

Jeśli osłuchiwanie jest lepsze od ciągłego monitorowania dlaczego nie stosuje się go w większej liczbie szpitali?

Odpowiedzialność
W wielu szpitalach zarządzający chcą mieć w swoim archiwum zapisy z badań KTG, jako dowód w przypadku, gdyby doszło do pozwu ze strony pacjenta. Przy osłuchiwania położna lub lekarz mogą odnotować to, co wysłuchali, ale nie mają dowodu ”obiektywnego” w dokumentacji.

Braki w sprzęcie
W wielu amerykańskich szpitalach nie ma przenośnych detektorów tętna.

Czas
Przy osłuchiwaniu położna lub lekarz muszą być co 15-30 minut przy łóżku rodzącej i poświęcić minutę lub dwie, żeby posłuchać tętna i zbadać palpacyjnie skurcz. Dużo łatwiej jest zerknąć w monitor ustawiony w dogodnym dla personelu miejscu.

Biznes
W 34 tys. szpitali w USA funkcjonuje 28 tys. kardiotokografów, o wartości ponad 700 tys. dolarów. Ciekawe, że szpital stać na wydanie ok. 200 tys. dolarów na te elektroniczne urządzenia, a nie ma pieniędzy na zapłacenie 400-500 dolarów za przenośny detektor tętna. Kardiotokografia jest doskonałym przykładem technicznie skomplikowanej, drogiej technologii, o nieudowodnionej skuteczności.

Doświadczenie kliniczne
Wielu lekarzy i położnych nigdy nie używało stetoskopu (niektórzy nawet nie są świadomi istnienia takiego sprzętu), ani nie słyszało o badaniu tętna przez osłuchiwanie. Są tacy, którzy używają detektora tętna w trakcie wizyt w ciąży, ale nie są przygotowani do używania go w trakcie porodu.

Brak jasnego stanowiska ze strony Amerykańskiego Zgromadzenia Położników i Ginekologów (ACOG)

W wytycznych ACOG z 2009 roku można przeczytać, że „mimo popularności kardiotokografii, ograniczenia tej metody dotyczą jej małej rzetelności i skuteczności, wysokiego odsetka wyników fałszywie pozytywnych (str.193). ACOG wymienia wszystkie wymienione w niniejszym artykule skutki uboczne (wzrost odsetka cięć cesarskich, porodów zabiegowych itd.) i punktuje brak korzyści w porównaniu z metodą osłuchiwania. Stwierdza jednak potem, że: „obie metody są akceptowalne” (str. 196), i: „z punktu logistyki nie można określić w wytycznych, z jaką częstotliwością tętno powinno być osłuchiwane” (str.196). Dalsza część artykułu koncentruje się na opisie jak używać kardiotokografu. Dopóki ACOG nie powie wyraźnie, że metoda osłuchiwania jest bardziej korzystna od KTG, położnicy w USA nadal będą korzystać z tej metody, nawet jeśli wyniki badań – prowadzone od ponad 30 lat – jednoznacznie wskazują na przewagę metody osłuchiwania.

Amerykańska Akademia Położnych i Pielęgniarek otwarcie nie zgadza się ze stanowiskiem ACOG, twierdząc, że to metoda osłuchiwania powinna być metodą z pierwszego wyboru.

Piśmiennictwo:
Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses (AWHONN). (2008) “Fetal heart monitoring.”
American Congress of Obstetricians and Gynecologists. (2009). “ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles.” Obstetrics and gynecology 114(1): 192-202.
Alfirevic, Z., D. Devane, et al. (2006). “Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour.” Cochrane database of systematic reviews(3): CD006066.
Bailey, R. E. (2009). “Intrapartum fetal monitoring.” Am Fam Physician 80(12): 1388-1396.
Declercq, E. R., C. Sakala, et al. (2007). “Listening to Mothers II: Report of the Second National U.S. Survey of Women’s Childbearing Experiences: Conducted January-February 2006 for Childbirth Connection by Harris Interactive(R) in partnership with Lamaze International.” J Perinat Educ 16(4): 15-17.
Herbst, A. and I. Ingemarsson (1994). “Intermittent versus continuous electronic monitoring in labour: a randomised study.” Br J Obstet Gynaecol 101(8): 663-668.
Nelson, K. B., J. M. Dambrosia, et al. (1996). “Uncertain value of electronic fetal monitoring in predicting cerebral palsy.” N Engl J Med 334(10): 613-618.

Dr Rebecca Dekker jest adiunktem na wydziale Pielęgniarstwa Uniwerystetu w Kentucky (USA), gdzie wykłada patofizjologię o farmakologię. Obszarem jej zainteresowań naukowych jest depresja u osób z chorobami serca. W 2012 roku założyła stronę www.evidencebasedbirth.com której celem jest dostarczenie rzetelnych, potwierdzonych w badaniach naukowych informacji dotyczących opieki w ciąży i porodzie kobietom i ich rodzinom.

Tłumaczyła: Anna Otffinowska