Prawo kobiety do znieczulania porodu – analiza prawna

I. Wstęp

Poród  dla każdej kobiety zasadniczo stanowi wydarzenie doniosłe, a jednocześnie związane z tak dużym zagrożeniem życia własnego, jak i mającego się narodzić dziecka, że usprawiedliwione jest oczekiwanie, aby w tym okresie kobieta otoczona była jak najlepszą opieką nie tylko najbliższej rodziny, lecz także personelu medycznego[1].

Poród drogami i siłami natury uchodzi za jedno z najbardziej bolesnych doznań w życiu kobiety. Ból porodowy różni się od innych rodzajów bólu. Nie jest on spowodowany urazem lub chorobą, ale wynika z czynności skurczowej macicy, podczas której włókna mięśniowe trzonu macicy ulegają retrakcji, a dolny odcinek ulega dyskrecji, powodując skracanie, a następnie rozwieranie szyjki macicy^[2]. Nasilenie bólu zależy od wielu czynników, niektóre z nich są znane. Należą do nich: osobnicza tolerancja bólu, położenie i masa płodu, siła skurczów i napięcie macicy oraz wcześniejsze doświadczenia porodowe^[3]. „Od dawna wiadomo, że bardzo silne dolegliwości bólowe mają niekorzystny wpływ na matkę i jej nienarodzone dziecko, ponieważ z jednej strony są przyczyną olbrzymiego lęku i stresu, a z drugiej strony odpowiadają za hiperwentylację rodzącej. Stres wywołany bólem porodowym powoduje cykliczny wzrost wydzielania amin katecholowych oraz wzrost poziomu kortyzolu, co prowadzi do spadku lub znacznego zmniejszenia przepływu maciczno-łożyskowego, a to skutkuje rozkojarzeniem czynności skurczowej macicy i w konsekwencji wydłużeniem czasu porodu. Natomiast nadmiernie głębokie i zbyt szybkie oddychanie (hiperwentylacja) powoduje zasadowicę oddechową, która u matki może objawiać się zaburzeniami świadomości (do pełnej utraty przytomności), a nawet uogólnionym napadem drgawek. Dodatkowo zasadowica przesuwa krzywą oksygenacji, co utrudnienia oddawania tlenu w łożysku. Hiperwentylacja rodzącej oddziałuje też negatywnie na dobrostan płodu, ponieważ zmniejszenie zawartości tlenu we krwi pępowinowej skutkuje hipoksemią, niedotlenieniem i kwasicą u płodu, dając groźne zaburzenia rytmu serca dziecka, obserwowane w zapisie kardiotokograficznym (KTG)”^[4]

Z prawnego punktu widzenia, ból jest objawem. Nie ulega zatem wątpliwości, że podstawowym obowiązkiem lekarza, związanym z zgłoszeniem przez pacjentkę w trakcie porodu bólu jako objawu jest wdrożenie właściwego postępowania diagnostycznego, a  następnie leczniczego, zgodnych z aktualną wiedzą medyczną^[5]. Ta ogólna reguła jest dookreślona przez liczne przepisy szczególne, które precyzują obowiązki podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, a które związane są z postępowaniem w przypadku bólu występującego u kobiety rodzącej.

Obecnie przepisy wprost gwarantują kobiecie:

• Prawo do łagodzenia bólu porodowego
• Prawo do oceny stopnia natężenia bólu porodowego, otrzymania leków łagodzących ból porodowy oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia (art. 20a ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta)
• Prawo do korzystania z różnych niefarmakologicznych i farmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego, w tym znieczulenia, na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz.U. z 2023, poz.1324).

II. Godność kobiety i prawo do łagodzenia bólu

Godność to szczególna wartość człowieka jest to najwyżej cenione dobro podlegające absolutnej ochronie prawnej. Godne traktowanie kobiety oznacza, że jest ona w każdej sytuacji podmiotem, ma wolność wyboru, a jej prawa muszą być respektowane.  Godność kobiety wyraża się w zapewnieniu jej autonomii wolności i równości. W sytuacjach, których kobieta nie jest w stanie działać autonomicznie, niezbędne jest zapewnienie ochrony jej godności przez państwo realizujące w tym zakresie postanowienia zawarte w aktach prawnych. Jednym z podstawowych warunków poszanowania godności człowieka jest łagodzenie nieznośnego bólu i wszelkich cierpień.

Uregulowania  ponadnarodowe

Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Trybunału Praw Człowieka Rady Europy traktowanie powodujące poważne cierpienia fizyczne i psychiczne, mieści się w kategorii nieludzkiego. Natomiast brak stosowania odpowiedniego leczenia przeciwbólowego, które jest konieczne ze względu na proces leczniczy, narusza ludzką godność i może być interpretowane jako poniżające traktowanie w rozumieniu art. 3 Konwencji o ochronie prawa człowieka i podstawowych wolności z 1950 r. Podobnie, zakaz traktowania kobiety w trakcie porodu w sposób nieludzki bądź poniżający  zawiera art. 7 w Międzynarodowym Pakcie Praw Obywatelskich i Politycznych  z 16 grudnia 1966 r. dalej: MPPOiP), art.1 i 4 Karta Podstawowych Praw Unii Europejskiej z 2016r.[6]. Każda jednak sprawa wymaga indywidualnego podejścia i uwzględnienia wszystkich okoliczności towarzyszących. Nie ma uniwersalnych obiektywnych kryteriów, które mogłyby być podstawą ustalania standardów nieludzkiego i poniżającego traktowania.

Należy również pamiętać, iż kobieta rodząca, jak każdy inny pacjent jest równa wobec prawa, a więc, uprawniona bez jakiejkolwiek dyskryminacji do jednakowej ochrony prawnej; jakakolwiek dyskryminacja w tym zakresie  powinna być prawnie zakazana, a  prawo, powinno gwarantować równą dla wszystkich i skuteczna ochronę przed dyskryminacją (art. 26 MPPOiP)[7]. Dyskryminacja kobiet oznacza wszelkie zróżnicowanie, wykluczenie lub ograniczenie albo uniemożliwienie kobietom korzystania z praw człowieka oraz podstawowych wolności także w dostępie do opieki zdrowotnej, w tym w dostępie do środków leczenia bólu i łagodzenia cierpienia[8] (art. 1 Konwencji w sprawie likwidacji wszelkich form dyskryminacji kobiet oraz protokół fakultatywny do tej konwencji z 6.10.1999 r.[9]). Doszczegółowieniem tych kwestii są regulacje Konwencji Stambulskiej w sprawie przemocy wobec kobiet, która określa przemoc wobec kobiet jako naruszenie praw człowieka oraz formę dyskryminacji kobiet i oznacza wszelkie akty przemocy ze względu na płeć, a jedną z takich form jest narażenie kobiety na nadmierne cierpienie fizyczne i psychicze i brak dostepu do pomocy medycznej. Przywołana Konwencja Stambulska, wyraźnie podkreśla, iż przemoc wobec kobiet jest kwestię publiczną, za którą władze ponoszą wyraźną odpowiedzialność po ratyfikacji konwencji.  Istotne znaczenie ma również Rezolucja Parlamentu Europejskiego w sprawie sytuacji w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz praw w tej dziedzinie w UE w  kontekście zdrowia kobiet^[10], wzywająca państwa członkowskie UE  w szczegółności do przyjęcia środków w celu zapewnienia wszystkim kobietom, bez dyskryminacji, m.in. dostępu do wysokiej jakości, przystępnej, opartej na dowodach i szacunku opieki związanej z porodem zgodnie z aktualnymi standardami i dowodami WHO;  uczynienia wszystkiego, aby zagwarantować poszanowanie praw i godności kobiet w związku z  porodem dziecka, także do zdecydowanego potępienia i zwalczania przemocy ginekologicznej i położniczej, które naruszają prawa człowieka w odniesieniu do kobiet i  mogą stanowić formę przemocy uwarunkowanej płcią. Należy tu przypomieć, iż w 2004 roku WHO uznało uśmierzanie bólu za prawo człowieka[11], w 2013 r. WHO określiło znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe jako złoty standard łagodzenia bólu porodowego, a 2014 r. WHO w dokumencie: Zapobieganie i eliminowanie braku poszanowania i złego traktowania rodzących w placówkach medycznych[12] odniosło się krytycznie do łamania praw kobiet w trakcie porodu, w tym  braku podawania środków przeciwbólowych, w 2018 r. WHO wydało rekomendacje stosowania analgezji zewnątrzoponowej w łagodzeniu bólu porodowego[13].

Na gruncie krajowego prawa  problematyka godności człowieka została unormowana w  preambule oraz w art. 30 Konstytucji RP, iż źródłem praw każdego człowieka jest przyrodzona i niezbywalna godność człowieka[14]; jest ona nienaruszalna, a jej poszanowanie i ochrona są obowiązkiem władzy publicznej. Każda kobieta ma prawo do ochrony zdrowia, a władze publiczne zostały zobowiązane do zapewniania obywatelkom polskim, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a dodoatkowo szczególną opiekę zdrowotną władza publiczna ma obowiązek zapewnić  kobietom ciężarnym (art. 68 ust. 1 i ust. 2 Konstytucji RP). W tarkcie porodu zakazane jest poniżające i nieludzkie traktowanie kobiety (art. 40 Konstytucji RP), kobieta ma prawo do wolności dysponowania swoją osobą; pozbawienie lub ograniczenie tej wolności może nastąpić tylko na zasadach i w  trybie określonych w ustawie. (art. 41 ust. 1 Konstytucji RP).

Uregulowania krajowe

Kobieta ma prawo do położniczych świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez danego świadczeniodawcę, który zobowiązany jest realizować jej prawo zgodnie z umową zawartą z NFZ na warunkach określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: u.ś.o.z.)[15] i w przepisach wydanych na jej podstawie, ogólnych warunkach[16] oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa NFZ (art. 146 ust. 1 pkt 2 i art. 159 ust. 2 oraz art. 15 ust. 1 u.ś.o.z.[17]. Do podstawowych obowiązków każdego szpitala (świadczeniodawcy)  udzielającego gwarantowanych szpitalnych świadczeń zdrowotnych należy podejmowanie i prowadzenie działań medycznych mających na celu zapewnienie należytej jakości udzielanych świadczeń położniczych i anestezjologicznych, w tym stosowanie kwestionariusza jakości określonego przez Prezesa NFZ;  zapewnienie pacjentkom rodzącym dostępu do świadczeń zdrowotnych w sposób kompleksowy;  przestrzeganie praw pacjenta, w tym prawa do mierzenia, diagnozowania, leczenia i  monitorowania bólu, wdrażanie postępowania przeciwbólowego zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej  oraz z zachowaniem zasad bezpieczeństwa i  należytej staranności.

Nie bez znaczenia jest przy tym, że podstawie art. 31a ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotne Minister Zdrowia w drodze rozporządzenia poprawę jakości leczenia bólu oraz monitorowania jego skuteczności uznał za jeden z  priorytetów zdrowotnych[18].

Konstytucyjne gwarancje zostały uszczegółowione na gruncie prawa medycznego, art. 20 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej; u.p.p.). stanowi, że pacjentka w trakcie udzielania jej świadczeń zdrowotnych ma prawo do poszanowania godności; a art. 36 ust. 1 ustawy zawodach lekarz i lekarza dentysty (dalej; u.z.l.) artykułuje wprost obowiązek lekarza do poszanowania godności osobistej pacjentki podczas udzielania świadczeń zdrowotnych.  Celem ww. przepisów jest ochrona godności osobistej pacjentki, respektowania poczucia jej własnej wartości, traktowanie pacjentki jako podmiotu, z prawem, aby w sposób aktywny uczestniczyć w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych[19]. Obowiązujące przepisy stwarzają możliwość uzyskania przez lekarza niezbędnej wiedzy teoretycznej i praktycznej na temat relacji lekarz- pacjentka. Należy tu wskazać na art. 15 ust. 3 pkt.4. u.z.l. i rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 lutego 2023 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty[20], na ich podstawie w ramach stażu zakresu bioetyki każdy lekarz zapoznaje się z etycznymi aspektami relacji lekarz pacjent, w tym dotyczącymi takich zagadnień jak autonomia i godność pacjenta, informacja i zgoda poinformowanego,  etyczne aspekty walki z bólem, natomiast szkolenie do walki z bólem ma na celu pogłębienie i utrwalenie wiedzy teoretycznej z zakresu leczenia bólu.  Ponadto, zgodnie z Przyrzeczeniem lekarskim, lekarz według najlepszej swej wiedzy ma obowiązek przeciwdziałać cierpieniu, co powtórzono w art. 2 ust. Kodeksu Etyki Lekarskiej, iż jego powołaniem jest w szczególności ochrona życia i zdrowia ludzkiego oraz niesienie ulgi w cierpieniu[21]. Ustawodawca polski dostrzegając, że walka z  bólem jest także elementem ochrony godności każdego pacjenta dokonał 2017 r. nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wprowadzając  w art. 20a prawo do leczenia bólu[22].

III. Realizacja prawa Pacjentki do znieczulenia zewnątrzoponowego

Organizacja leczenia bólu w szpitalach

Każdy szpital udzielający gwarantowanych szpitalnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest zobowiązany do opracowania i wdrożenia procedur leczenia i oceny skuteczności leczenia bólu (& 5a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego)[23]. Zgodnie z tym rozporządzeniem szpital zawsze musi zapewnić w  swojej strukturze organizacyjnej oddział anestezjologii i intensywnej terapii, lub co najmniej jedno stanowisko intensywnej terapii. Ponadto, w razie potrzeby, szpital ma obowiązek zapewnić prawidłowość leczenia i ciągłość postępowania w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii w innym szpitalu, zlokalizowanym nie dalej niż w  sąsiednim powiecie, który udziela świadczeń w tym zakresie i jednoczenie zapewnić kobiecie transport sanitarny do tego szpitala.  Świadczenia z zakresu anestezjologii i  intensywnej terapii muszą być udzielane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z  dnia 16.12.2026 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii określającym standardy organizacyjne opieki zdrowotnej dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, intensywnej terapii, resuscytacji, leczenia bólu niezależnie od jego przyczyn, a także sedacji.

Pomimo obowiązywania powyżej wskazanych regulacji prawnych, polski ustawodawca wprowadził dodatkowe regulacje szczególne dla zapewnienia kobiecie dostępności do leczenia bólu w okresie porodu. Kluczowe znaczenie mają tu uregulowania rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16.08.2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowe[24] (dalej; standard organizacyjny). Zgodnie z tym standardem każdy szpital ma obowiązek opracowania w formie pisemnej trybu postępowania w łagodzeniu bólu porodowego, z uwzględnieniem przepisów standardu organizacyjnego i wskazania dostępnych w ramach tego podmiotu metod łagodzenia bólu porodowego.

W praktyce niestety oznacza to pozostawienie szpitalom swobody określenia, jakie metody łagodzenia bólu są dostępne dla kobiet u danego świadczeniodawcy. Tym samym nie każdy szpital zapewnia dostępność do znieczulenia zewnątrzoponowego. Wydaje się, że takie uregulowanie stoi w sprzeczności z tymi ww. aktami prawnymi , ponieważ dopuszczalne są obecnie w praktyce sytuacje, iż  pomimo że szpital posiada oddział anestezjologii i  intensywnej terapii, to jednocześnie nie zapewnia kobietom dostępu do znieczulenia zewnątrz oponowego. Odpowiedzialność organizacyjną za taki stan rzeczy ponoszą kierownicy szpitali, ponieważ to do ich obowiązków należy określenie w regulaminie wewnętrznym szpitala form i trybu postępowania w łagodzeniu bólu porodowego, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem – jego zastępca do spraw medycznych. Natomiast obowiązkiem lekarzy, położnych i pielęgniarek udzielających świadczeń zdrowotnych odpowiednio w bloku porodowym, oddziale położniczym, oddziale neonatologicznym, oddziale anestezjologii, oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, zatrudnionych w  danym szpitalu jest zapoznanie się z trybem postępowania w łagodzeniu bólu porodowego i potwierdzenie tego faktu podpisem.

Położna lub lekarz (czyli osoby sprawujące opiekę nad rodzącą) mają obowiązek uzgadniania z rodzącą sposobu postępowania mającego na celu łagodzenie bólu porodowego zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dlatego wybór metody postępowania musi uwzględniać stan kliniczny kobiety oraz gradację metod dostępnych, stosowanych w miejscu odbywania porodu. Obecnie kobieta w zakresie realizacji prawa do łagodzenia bólu porodowego ma prawo do żądania zapewnienia jej wsparcia w  zastosowaniu wybranych przez nią, dostępnych i stosowanych w danym podmiocie metod postępowania. Jak wcześniej wskazano, de facto wybór ten może nie obejmować znieczulenia zewnątrzoponowego.

W celu właściwej realizacji prawa kobiety do łagodzenia bólu, szpital ma obowiązek podejmowania działań polegających na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia (art. 21a ust. 2 u.p.p.). Z regulacji tej wynika, że leczenie nie ma być uznane za przypadkowe, lecz planowane i metodyczne. W  praktyce klinicznej i badaniach naukowych jakość i natężenie bólu ocenia się przy użyciu skal bólu. Pozwalają one na obiektywizację doznań bólowych[25]. W oparciu o zasadę równości i solidarności społecznej prawo dostępu do bezpłatnego znieczulenia w trakcie porodu mają zarówno kobiety objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym (oraz z  innych krajów UE), jak i  kobiety nie objęte tym ubezpieczeniem, ale będące: 1) obywatelkami polskimi i mające miejsce zamieszkania na terytorium Polski, oraz 2) cudzoziemkami (czyli osobami nie mającymi obywatelstwa jednego z kraju UE) i  jednocześnie uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej: a) status uchodźcy lub b) ochronę uzupełniającą lub c) zezwolenie na pobyt czasowy.

Prawo kobiety do informowania o metodach łagodzenie bólu

Zgodnie ze standardem organizacyjnym, kobieta ma prawo do zrozumiałej informacji o  metodach łagodzenia bólu porodowego i ich dostępności w szpitalu w momencie rozpoczęcia opieki nad rodzącą, czyli wówczas, kiedy kobieta jest przyjmowana do porodu. Nie kwestionując konieczności rozmowy z kobietą o metodach łagodzenia bólu porodowego w chwili jej przyjęcia do porodu, należy uznać, że ważne jest także przekazywanie takich informacji już w trakcie jej ciąży, aby kobieta mogła dokonać świadomego wyboru miejsca porodu.

Obecnie kobieta ma możliwość wcześniejszego uzyskania informacji o dostępnych metodach łagodzenia bólu porodowego co najmniej na dwa sposoby. Po pierwsze, sam szpital udzielający okołoporodowych świadczeń zdrowotnych może przekazywać – w  formie powszechnie dostępnej, w szczególności na stronie internetowej podmiotu –  informację o dostępnych u niego metodach łagodzenia bólu porodowego. Po drugie, jeżeli szpital nie upublicznia informacji, o których mowa powyżej, kobieta ma prawo żądać od danego podmiotu informacji na temat udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym informacji dotyczących stosowanych metod diagnostycznych lub terapeutycznych oraz jakości i bezpieczeństwa tych metod, a zatem również informacji o metodach łagodzenia bólu porodowego (art. 14 ust. 2 pkt 1 ustawy o działalności leczniczej).

Istotne jest natomiast, aby informacje przekazywane kobiecie na temat łagodzenia bólu porodowego jednoznacznie wskazywały, jakie procedury dany szpital może zapewnić lub w miarę możliwości zrealizować. Przekazywana informacja o dostępności do znieczulenia zewnątrzoponowego nie może być jedynie zabiegiem marketingowym mającym na celu zwiększenie liczby porodów w danej placówce[26]. Przekazywanie przez podmiot leczniczy informacji nie mających pokrycia w realnej możliwości dostępu do określonych metod leczenia bólu można rozważać ewentualnie w kategorii świadomego wprowadzenia w  błąd. Dostęp do informacji o metodach łagodzenia bólu porodowego może być kluczowy dla kobiety przy dokonywaniu wyboru miejsca odbycia porodu, jeżeli kobieta rozważa prawo do znieczulenia zewnątrzoponowego.

Dodatkowo standard organizacyjny skonkretyzował prawo kobiety do otrzymania, w  sposób dla niej zrozumiały, informacji o dostępnych metodach łagodzenia bólu związanego z przebiegiem porodu. Przekazanie informacji jest niezbędnym warunkiem dla uzyskania od kobiety rodzącej świadomej i swobodnej zgody na zastosowanie wybranej metody lub metod. Kobieta ma prawo otrzymania od położnej sprawującej nad nią opiekę informacji na temat niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu, natomiast od lekarza – na temat metod farmakologicznych. Informacje te mają dotyczyć wpływu danej metody na przebieg porodu i dobrostan płodu, a także wystąpienia możliwych powikłań i skutków ubocznych.

Ogólne zasady przeprowadzenia znieczulenia zewnątrzoponowego

Przed zastosowaniem analgezji regionalnej u kobiety rodzącej lekarz prowadzący analgezję regionalną porodu jest zobowiązany poinformować kobietę rodzącą o jej przebiegu, jej wpływie na przebieg porodu i płód, możliwych powikłaniach i działaniach niepożądanych.

W przygotowaniu, wykonaniu i prowadzeniu analgezji regionalnej lekarz ją prowadzący, współpracuje z położną anestezjologiczną lub pielęgniarką anestezjologiczną. Przez cały okres stosowania analgezji regionalnej konieczne jest monitorowanie funkcji życiowych kobiety rodzącej. Poród z zastosowaniem analgezji regionalnej jest prowadzony przez lekarza położnika. Po podaniu produktów leczniczych znieczulenia miejscowego do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej rodząca znajduje się pod bezpośrednim nadzorem lekarza prowadzącego analgezję regionalną porodu przez co najmniej 30 minut. Jednocześnie kobieta rodząca, u której zastosowano analgezję regionalną w trakcie porodu, pozostaje pod opieką położnej anestezjologicznej lub pielęgniarki anestezjologicznej, które współpracują z lekarzem położnikiem i lekarzem prowadzącym analgezję regionalną porodu, z uwzględnieniem podawania produktów leczniczych do przestrzeni zewnątrzoponowej lub podpajęczynówkowej zgodnie z  zaleceniem lekarskim.

III. Prawo do łagodzenia bólu jako prawo podmiotowe

Kobieta w trakcie porodu ma prawo oczekiwać od personelu medycznego szacunku dla jej godności osobistej, poprzez dostrzeganie w niej równoprawnego uczestnika stosunków międzyludzkich. Każda kobieta ma prawo wymagać, aby osoby udzielające świadczeń zdrowotnych traktowały ją taktownie, życzliwie wyrozumiale i cierpliwie. Relacje między lekarzem a rodzącą kobietą powinny cechować takt, delikatność oraz respektowanie zasad współżycia społecznego. Wykonywanie każdej interwencji medycznej, tu w  szczególności porodu powinno przebiegać sprawnie, bez zbędnego wydłużania w czasie oraz w miarę możliwości jak najmniej boleśnie. Zadawanie nadmiernego i zbędnego bólu poprzez wykonywanie świadczeń bez stosowania znieczulenia, należy uznać za postępowanie naruszające godność pacjenta. Kobieta ma prawo do znieczulenia na żądanie, o ile jednocześnie nie istnieją po temu przeciwskazania medyczne[27]. Zastosowanie konkretnego znieczulenia powinno być poprzedzone wywiadem w celu wykrycia ewentualnych przeciwwskazań medycznych. O możliwości znieczulenia kobieta powinna być powiadomiona odpowiednio wcześnie, tak jak i o tym, że znieczulenia się nie przewiduje. Zastosowanie środka znieczulającego nie zależy od dobrej woli lekarza, jest prawem Pacjentki, któremu odpowiada ustawowy obowiązek. Ponadto niesienie ulgi w  cierpieniu jest jednym z nakazów etycznych dotyczących lekarza. Lekarz powinien odnosić się do pacjenta z należytą starannością, nie pozwalając Pacjentce cierpieć bardziej niż jest to niezbędne do prawidłowego przebiegu porodu. Niewątpliwie trzeba mieć na uwadze fakt, że znieczulenia nie są już świadczeniem ponad standardowym, a decyzję w  tym zakresie odnośnie ich finansowania podjął Narodowy Fundusz Zdrowia.

Pacjent korzystający ze świadczeń zdrowotnych to człowiek posiadający własny system wiedzy, wartości i mający określone oczekiwania wobec personelu medycznego udzielającego mu świadczeń zdrowotnych. Przez fakt wejścia w rolę pacjenta nikt nie może być zmuszany do bezwzględnego podporządkowania się z góry określonym regułom, które godzą w poczucie jego godności. Potwierdzają to również regulacje rozporządzenia w  sprawie standardu organizacyjnego, który wprost stanowi o obowiązku poszanowania podmiotowości i godności osobistej kobiety oraz zapewnienia jej poczucia bezpieczeństwa.

IV. Naruszenie prawa kobiety do łagodzenia bólu

Przepis art. 23 kodeksu cywilnego stanowi, że dobra osobiste człowieka, w szczególności zdrowie, wolność, cześć, swoboda sumienia, nazwisko lub pseudonim, wizerunek, tajemnica korespondencji, nietykalność mieszkania, pozostają pod ochroną prawa cywilnego. W myśl art. 24 kodeksu cywilnego, ten kto czuje, że jego dobro osobiste zostaje zagrożone cudzym działaniem, może żądać zaniechania tego działania, chyba że nie jest ono bezprawne. W razie naruszenia dobra osobistego sąd na mocy art. 448 kodeksu cywilnego może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

Przy ocenie, jaka suma jest – w rozumieniu art. 448 kodeksu cywilnego – odpowiednia tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę spowodowaną naruszeniem dóbr osobistych, należy mieć na uwadze rodzaj dobra, które zostało naruszone oraz charakter, stopień nasilenia i czas trwania doznawania przez osobę, której dobro zostało naruszone, ujemnych przeżyć psychicznych spowodowanych naruszeniem (krzywda).

Dobrem prawnie chronionym jest zdrowie – art. 23 kodeksu cywilnego. Działanie godzące w bezpieczeństwo zdrowotne, powodujące ból i cierpienie, jest działaniem naruszającym to dobro osobiste. Szpital w którym poprzez zaniechanie personelu medycznego doprowadza do tego, że poród kobiety wiąże się ze zbędnym cierpieniem fizycznym i  bólem, może naruszyć jej dobro osobiste. Nie można bezkrytycznie zaaprobować stanowiska, że „poród musi boleć i nic się nie da w tej materii zrobić”. Kobieta rodząca ma prawo do łagodzenia bólu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i  zachowaniem standardów należytej staranności opieki medycznej. Wina personelu medycznego może wynikać z opieszałości (zaniechania) w monitorowaniu i łagodzeniu bólu porodowego kobiety. Uznać nawet można, iż długotrwałe i bardzo silne bóle porodowe odczuwane i zgłaszane  przez kobietę, brak wdrożenia odpowiedniego postępowania medycznego nie przynoszącego ulgi w dolegliwościach (porodzie), związane z wielogodzinnym cierpieniem fizycznym każdej kobiety  mogą w skrajnych wypadkach traktowane być jako tortura.

Opracowała dr hab. Dorota Karkowska, prof. UJ, radca prawny

Prezeska Fundacji Ius Medicinae

[1] Wyrok SA w Warszawie z 29.08.2006 r., I ACa 310/06, LEX nr 394065.

[2] A. Kielewski, T. Urbaniak, M. Pisarska-Krawczyk, F. Terefenko, Stopień odczuwania bólu porodowego w zależności od stosowanych metod jego łagodzenia, Prz.Lek. 2012/10, s. 1026–1030.

[3] E. Mayzner-Zawadzka, Ból w okresie porodu, „Ból” 2002/4, s. 35−37.

[4] R. Chutkowski, Znieczulenie zewnątrzoponowe i inne metody łagodzenia bólu porodowego – Forum Położnictwa i Ginekologii | czasopismo pisane z myślą o ginekologach i położnikach, wejście na stronę 23.02.2025 r.

[5] R. Tymiński, prawne aspekty leczenia bólu. Zagadnienia wybrane, PTBB, Ból 2023, Tom 24, Nr 4, s.9-12, DOI: 10.5604/01.3001.0054 2957 s. 9.

[6] Karta Praw Podstawowych Unii Europejskiej (2016/C 202/02); EUR-Lex – 12016P/TXT – EN – EUR-Lex;  wejście na stronę 24.02.2025 r.

[7] Ochrona przed dyskryminacją obejmuje rasę, kolor skóry, płeć, język, religię, poglądy polityczne lub inne, pochodzenie narodowe lub społeczne, sytuację majątkową, urodzenie lub jakiekolwiek inne okoliczności – art. 26 MPPOiP.

[8] N. Buchowska, K. Sękowska-Kozłowska, Eliminacja stereotypów związanych z płcią w dziedzinie edukacji – analiza prawna-międzynarodowych zobowiązań Polski, ZNUS 2015/12, s. 87.

[9] Protokół fakultatywny do Konwencji w sprawie likwidacji wszelkich form dyskryminacji kobiet z 6.10.1999 r. (Dz.U. z 2004 r. Nr 248, poz. 2484 ze zm.).

[10] Rezolucja Parlamentu Europejskiego z 24.06.2021 r. w sprawie sytuacji w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz praw w tej dziedzinie w UE w kontekście zdrowia kobiet (2020/2215(INI)) (Dz.Urz. UE C 81 z 2022 r., s. 43),

[11] R. Michalska-Badziak, Godność pacjenta jako dobro chronione prawem administracyjnym, file:///D:/B%C3%93L%20MA%20G%C5%81OS/97-111%20Ryszarda%20Michalska-Badziak_godnosc%20pacjenta.pdf. Wejście na stronę 19.02.2025 r.

[12] Zob. https://rodzicpoludzku.pl/wp-content/uploads/2014/10/WHO_RHR_14.23_pol.pdf (dostęp: 1.06.2022 r.).

[13] Downe S, Finlayson K, Thomson G, Hall-Moran V, Feeley C, Oladapo OT. WHO recommendations for interventions during labour and birth: qualitative evidence synthesis of the views and experiences of service users and providers. 2018.

[14] M. Ossowska definiowała godność człowieka następująco: „Ma godności ten, kto umie bronić pewnych uznanych przez się wartości, z których obroną związane jest jego poczucie własnej wartości i kto oczekuje z tego tytułu szacunku ze stronny innych. Brak godności z kolei ujawnia ten, kto rezygnując z takiej wartości, sam siebie poniża lub daje się poniżać dla osiągnięcia jakichś osobistych korzyści” – M. Ossowska, Normy moralne. Próba systematyzacji, Warszawa 1970, s. 59.

[15] Dz.U. 2024.146 t.j.

Zgodnie z § 3–9 i 10a załącznika do r.o.w.u.

[17] Oferta musi zatem być aktualna w toku całego postępowania, poczynając od jej złożenia aż do dnia rozpoczęcia obowiązywania umowy, co służyć ma konkretnemu celowi, a mianowicie stworzeniu możliwości jej zweryfikowania na odpowiednim etapie postępowania konkursowego. Innymi słowy, ocena spełnienia warunków przez oferenta dokonywana jest w oparciu o wszystkie dane zawarte w ofercie, przy czym dane te ocenia się na ostatni dzień składania oferty; por. wyroki NSA: z 25.05.2017 r., II GSK 2345/15, LEX nr 2314781; z 22.04.2015 r., II GSK 816/14, LEX nr 1682678; z 10.11.2016 r., II GSK 912/15, LEX nr 2206679; wyroki WSA w Łodzi: z 16.11.2017 r., III SA/Łd 790/17, LEX nr 2422909; z 29.11.2017 r., III SA/Łd 789/17, LEX nr 2417345; z 2.02.2018 r., III SA/Łd 958/17, LEX nr 2455970.

[18] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2018 r. w sprawie priorytetów zdrowotnych, Dz.U.2018.469 ze zm.

[19] Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, red. M. Kopeć, Warszawa 2016, s. 692.

[20] Dz.U.2023.377.

[21] Załącznik Kodeks Etyki Lekarskiej, Uchwała Nr 5 Nadzwyczajnego Xvi Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia  18 Maja 2024 r. w sprawie Kodeksu Etyki Lekarskiej.

[22] Komentarz do art. 20a P. Grzesiewski, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, pod redakcją D. Karkowska, Warszawa 2022 r. s. 632.

[23] Dz. U z 2023. 870 t.j. ze zm.

[24] Dz. U. 2023. 1324 t.j.

[25]Komentarz do art. 20a P. Grzesiewski,  Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, pod redakcją D. Karkowska, Warszawa 2022 r. s. 634.

[26] Wyrok SO w Gliwicach z 14.10.2016 r., III Ca 1280/15, LEX nr 2156231.

[27] Por. M. Boratyńska, znieczulenie na życzenie pacjenta, Prawo i Medycyna 2000, nr 8, s. 77-78.