Aktywne prowadzenie porodu, czyli poród pod kontrolą

Potrzeba sprawowania kontroli nad przebiegiem porodu istniała w naszej kulturze od zawsze. Najbardziej dynamiczny rozwój procedur służących kontrolowaniu przebiegu porodu nastąpił w 2. połowie XX wieku. Szybko jednak okazało się, jak cienka granica dzieli chęć zapobiegnięcia patologii od ingerowania w prawidłowy proces porodu. Warto dziś się przyjrzeć przyjętym wówczas, a nadal stosowanym, procedurom, w nowym świetle – dzięki rozwojowi medycyny opartej na dowodach.

Jeszcze w latach 50. XX wieku uważano, że bezpieczny czas trwania porodu wynosi do 36 godzin. W latach 60. skrócono ten okres do 24 godzin, natomiast w latach 70. czas ?normalnego” przebiegu porodu zredukowano do 12 godzin. Stało się tak za sprawą stworzonej w końcu lat 60. koncepcji aktywnego prowadzenia porodu (AML – Active Management of Labor). Koncepcja ta została opracowana w Państwowej Klinice Położniczej w Dublinie w Irlandii, a następnie szybko zaadaptowana w innych krajach. W krótkim czasie spowodowało to całkowite przejęcie kontroli nad porodem przez personel medyczny i uprzedmiotowienie rodzących kobiet, które miały dopasować się do narzuconych procedur.

Pierwotnym celem, który przyświecał twórcom AML, było zmniejszenie odsetka przedłużających się porodów, a co za tym idzie – ewentualnych komplikacji, prowadzących do ich zabiegowego lub operacyjnego zakończenia. Nie dostrzegano wówczas związku między przedłużającym się porodem a warunkami, w jakich rodzi kobieta i wynikającą z nich sytuacją psychologiczną, w jakiej się znajduje. Nie rozumiano, że miejsce, w którym odbywa się poród, ma ogromny wpływ na jego przebieg oraz czas trwania.

Rozwój techniki medycznej na przełomie lat 60. i 70. oraz wzrost liczby wykształconych lekarzy położników spowodowały, że coraz więcej kobiet rodziło swoje dzieci w szpitalach. W niektórych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, porody poza szpitalem zostały zakazane administracyjnie jako konsekwencja przyjęcia tzw. raportu Peel’a (DHSS 1970). Położne, towarzyszące kobietom przy domowych porodach, uznano za osoby nieprofesjonalne, zaś ich metody pracy – za przestarzałe, a czasem wręcz niebezpieczne. Dopiero trzydzieści lat później nauka udowodniła jatrogenny wpływ otoczenia medycznego na procesy hormonalne, odpowiedzialne za prawidłowy przebieg oraz bezpieczne dla matki i dziecka zakończenie porodu. Odkryto między innymi, że brak poczucia bezpieczeństwa i komfortu rodzącej, wynikający z faktu, że rodzi ona w mało intymnych warunkach szpitalnej sali porodowej, może spowodować przedłużanie się porodu.

Zasady aktywnego prowadzenia porodu

Zasady AML były następujące:

• Diagnoza rozpoczęcia porodu dokonywana jest na podstawie obserwacji bolesnych skurczów, zgładzenia szyjki macicy lub pęknięcia błon płodowych;
• W godzinę po przyjęciu kobiety na oddział należy wykonać amniotomię;
• Konieczne jest systematycznie kontrolowanie rozwarcia. Jeśli szyjka rozwiera się wolniej niż w tempie 1 cm na godzinę, należy podłączyć oksytocynę;
• Poród nie powinien trwać dłużej niż 12 godzin;
• Przez cały czas trwania porodu każdej rodzącej powinna towarzyszyć jedna położna.

Przy aktywnym prowadzeniu porodu rzadko stosowano indukcję porodu, natomiast znieczulenie było dostępne, ale nie zalecane (Goer 1995).

Entuzjaści i propagatorzy AML podkreślali fakt, że procedura ta zmniejsza odsetek cesarskich cięć i jest bezpieczniejsza dla dziecka, a skrócenie czasu porodu jest oczekiwane przez kobiety. Oponenci zaś podważali rzeczywisty spadek odsetka porodów operacyjnych, zwracali natomiast uwagę na wzrost niebezpieczeństwa infekcji w wyniku amniotomii, a także mogące się pojawić niedotlenienie dziecka lub zaburzenia elektrolitowe u matki.

Aktywne prowadzenie porodu szybko stało się obowiązującą procedurą w wielu krajach Europy, w Ameryce i Australii. Swoją popularność zawdzięczało między innymi profesorowi Kieranowi O’Driscoll – lekarzowi z Państwowej Kliniki Położniczej w Dublinie, wpływowemu orędownikowi nowej metody. Zdołał on przekonać do niej nawet najbardziej sceptycznych klinicystów, a British Medical Journal w artykule z 1980 roku zamieścił entuzjastyczną recenzję nowej metody.

Drugim czynnikiem, który wpłynął na popularność AML było coraz powszechniejsze użycie partogramów, które z łatwością pozwalały “wyłapywać” odchylenia od normy i dawały podstawę do interwencji – użycia oksytocyny lub transferu do sali operacyjnej.

O ile klinika w Dublinie mogła pochwalić się niskim odsetkiem cięć cesarskich i porodów kleszczowych, o tyle inne ośrodki, stosujące AML, zanotowały wzrost odsetka zarówno porodów operacyjnych, jak i zabiegowych. Z kolei ośrodki, które stosowały minimalne interwencje w czasie porodu (np. w Holandii i Austrii) notowały niższy odsetek cesarskich cięć niż klinika w Dublinie. W latach 70., kiedy wprowadzono AML, nie prowadzono randomizowanych badań, które mogłyby ocenić efektywność i bezpieczeństwo tej procedury dla matek i dzieci. Dokonano tego dopiero w latach późniejszych, gdy była ona już powszechnie stosowana. Przeprowadzono wiele badań, oceniających poszczególne komponenty AML. Metaanalizy tych badań systematycznie prezentowano w Cochrane Collaboration (Thornton, Lilford 1994).

We wspomnianych badaniach oceniano efekt stosowania amniotomii, wczesnego podania oksytocyny, używania kombinacji amniotomii i oksytocyny oraz ciągłej opieki nad rodzącą (Thornton, Lilford 1994).

W randomizowanych badaniach, przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii i Kanadzie na grupie 2000 kobiet, zaobserwowano nieznacznie krótszy przebieg porodu, ale nie zanotowano wpływu na zmniejszenie się odsetka cesarskich cięć i porodów zabiegowych.

Efekty wczesnego podania oksytocyny określane były w 4 randomizowanych badaniach. W metaanalizie tych badań statystycznie istotne różnice zanotowano jedynie w przypadku skutków ubocznych – wzrost odczuwania bólu przez rodzące kobiety oraz częstości hiperstymulacji macicy – nie odnotowano natomiast różnic w odsetku cięć cesarskich i porodów zabiegowych, jak również w kondycji noworodka. Zważywszy na fakt, iż cytowane badania przeprowadzone zostały na małych grupach, hipoteza, że podanie oksytocyny może zmniejszyć odsetek porodów operacyjnych nie została całkowicie zanegowana, należy jednak wykluczyć jej ochronny efekt w szerokim znaczeniu (Thornton, Lilford 1994).

W badaniach analizujących zastosowanie amniotomii wraz z wczesnym podaniem oksytocyny, odnotowano nieznaczne skrócenie czasu trwania porodu, lecz nie zauważono żadnej istotnej różnicy w odsetku cesarskich cięć i porodów zabiegowych. Nieoczekiwanym efektem natomiast okazała się redukcja częstości hiperstymulacji macicy i wzrost liczby transfuzji krwi u matek. Choć należy podchodzić ostrożnie do tych wyników, wydaje się, że potwierdzają one fakt zwiększonego ryzyka atonii macicy odnotowywany już we wcześniejszych, nierandomizowanych badaniach.

Trzeci, psychologiczny komponent AML dotyczy stałego wsparcia rodzącej w czasie porodu. Metaanaliza dziesięciu badań (3336 kobiet) podtrzymuje hipotezę, że wsparcie psychologiczne ma istotny wpływ na mniejsze zużycie środków znieczulających, zmniejszenie odsetka cesarskich cięć i porodów zabiegowych, a także na lepszy stan dziecka po porodzie.

Ostatni komponent AML to postawienie diagnozy, czy kobieta jest w procesie porodu, poprzez stwierdzenie postępującego rozwierania lub zgładzania szyjki. Ten komponent nie został jednak poddany randomizowanym badaniom. Zdiagnozowanie rzeczywistego początku porodu rodzi wiele trudności, związanych ze skategoryzowaniem zmiennych ciągłych.

Jak piszą J. G. Thornton i R. J. Lilford:

Wyniki metaanaliz podtrzymują hipotezę, że pakiet AML zmniejsza odsetek porodów operacyjnych. Jednakże wydaje się, że czynnikiem, który ma na to wpływ jest stała obecność osoby towarzyszącej, a nie wykonanie amniotomii lub podanie oksytocyny (…). Badania wskazały wyłącznie na skutki uboczne wczesnego podania oksytocyny, bez ujawnienia korzyści. Gdyby oksytocyna została odkryta w latach 90. XX wieku nie rekomendowalibyśmy jej do szerokiego rozpowszechnienia, a jej działanie analizowane by było w kolejnych badaniach (Thornton, Lilford 1994).

Wprowadzenie AML rozpoczęło dynamiczny i szybki proces medykalizacji porodu fizjologicznego. Klasyczny pakiet AML został wkrótce rozszerzony o dodatkowe elementy, takie jak indukcja porodu czy rutynowe użycie środków znieczulających. Znamienne jest, że współczesne artykuły, opisujące AML jako procedurę, mającą zmniejszyć odsetek cięć cesarskich, najmniej miejsca poświęcają stałej opiece położnej nad rodzącą, choć jak dowiodły badania, jest to jedyny komponent AML, który ma wpływ na zmniejszenie odsetka porodów operacyjnych!

Tekst: Anna Otffinowska, dr n. med. Barbara Baranowska, położna