Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia: Opieka okołoporodowa wspierająca poród jako doświadczenie pozytywne

Dbałość o jakość narodzin, zarówno z perspektywy zdrowia matki jaki i dziecka, stanowi priorytet działań Światowej Organizacji Zdrowia. Potrzeba stanowienia wytycznych w opiece okołoporodowej kształtowana jest na podstawie medycznych wskaźników i doświadczeń kobiet. Poniższe opracowanie, zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych,  podkreślające humanistyczny wymiar procesu porodowego stwarza szansę na zrewidowanie dotychczasowych metod opieki nad matką i dzieckiem.

Wytyczne mają na celu poprawę zdrowia i dobrostanu diady poprzez wprowadzenie zmian w modelu opieki okołoporodowej. Zmiany te stanowią również korzystny kierunek dla rozwoju zawodu położnych, wzmacniają bowiem ich potencjał w działaniach na rzecz naturalnego, zgodnego z fizjologią porodu. Całościowe postrzeganie procesu narodzin podkreśla kluczową rolę położnej w podążaniu za potrzebami kobiety ciężarnej rodzącej i położnicy.  

Nasz krajowy standard organizacyjny opieki okołoporodowej w dużej mierze zgodny jest z wytycznymi zaprezentowanymi w poniższym dokumencie i mamy nadzieję, że w przyszłości model opieki prezentowany przez Światową Organizację Zdrowia będzie w całości zaimplementowany do naszego sytemu opieki zdrowotnej. 

Przejdź do Zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia 

Opieka okołoporodowa wspierająca poród jako doświadczenie pozytywne

Zmiana modelu opieki nad kobietami i dziećmi w celu poprawy zdrowia i dobrostanu

Większość z ponad 140 milionów kobiet rodzących rocznie na świecie to kobiety, u których nie zdiagnozowano czynników zagrożenia komplikacjami: ani u nich, ani u ich dzieci na początku porodu lub w czasie jego trwania. Niemniej, czas porodu jest krytycznym momentem w życiu kobiet i ich dzieci, a ryzyko zachorowalności i śmiertelności mogłoby znacząco wzrosnąć w przypadku komplikacji. Zgodnie z założeniami Celu 3 Zrównoważonego Rozwoju – zapewnienie wszystkim ludziom w każdym wieku zdrowego życia oraz promowanie dobrobytu – a także zgodnie z nową Globalną Strategią na rzecz zdrowia kobiet, dzieci i młodzieży (2016–2030), globalne programy poszerzają swój zakres zagadnień, na które zwracają uwagę, żeby zapewnić, że kobiety i dzieci nie tylko przeżyją komplikacje porodowe, o ile takie wystąpią, ale także że będą się rozwijać i osiągną swój pełny życiowy i zdrowotny potencjał.

Pomimo licznych debat i trwających od kilku lat badań koncepcja „normalności” przy porodzie nie jest uniwersalna i zestandaryzowana. Na przestrzeni ostatnich dwóch dekad zauważono znaczący wzrost częstotliwości stosowania różnorodnych procedur mających na celu wywołanie, przyspieszenie, ukończenie, uregulowanie i monitorowanie fizjologicznego procesu porodu w celu polepszenia jego wyników. Wraz ze wzrostem medykalizacji porodu zdajemy się nie doceniać zdolności kobiety do urodzenia dziecka, a stosowanie procedur medycznych wpływa negatywnie na doświadczenia porodowe kobiety. Co więcej, zwiększające się stosowanie interwencji porodowych przy braku jednoznacznych wskazań powiększa różnicę w stanie zdrowia ludzi w środowiskach o niskiej i wysokiej dostępności zasobów.

Niniejsze wytyczne poruszają te kwestie przez zidentyfikowanie najpopularniejszych praktyk stosowanych w porodzie. Ich celem jest ustalenie dobrych praktyk do stosowania przy porodzie bez komplikacji. Wytyczne te nie traktują wysokiej jakości porodu i opieki nad dzieckiem oraz nastawienia na kobietę jako wartości podrzędnych w stosunku do rutynowych czynności medycznych, ale podkreślają ich kluczowe znaczenie tych doświadczeń. Wytyczne dotyczą wszystkich zdrowych kobiet i ich dzieci i zakładają, że poród jest procesem fizjologicznym, który może przebiec bez komplikacji w przypadku większości kobiet i dzieci.

Wytyczne uznają „pozytywne doświadczenie porodowe” za ważny punkt końcowy u rodzących kobiet. Pozytywne doświadczenie porodowe jest zdefiniowane jako takie, które wypełnia lub przekracza wcześniejsze osobiste lub etniczno-kulturowe wyobrażenia i oczekiwania, kończy się narodzinami zdrowego dziecka w środowisku bezpiecznym medycznie i psychicznie, w którym zapewniona jest ciągłość praktycznego i emocjonalnego wsparcia rodzącej przez osobę lub osoby towarzyszące oraz życzliwy i kompetentny personel medyczny. Wytyczne oparte są na założeniu, że większość kobiet chce fizjologicznego porodu oraz pragnie poczucia osobistego sukcesu i kontroli przez bycie aktywnym uczestnikiem procesu decyzyjnego, nawet jeśli konieczne lub pożądane będą interwencje medyczne.

Niniejsze aktualne wyczerpujące i ujednolicone wytyczne dotyczące opieki okołoporodowej łączą nowe i istniejące wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), które, o ile zastosowane zostaną w całości, zapewnią dobrą jakość opieki medycznej opartej na dowodach naukowych, niezależnie od miejsca zamieszkania lub poziomu opieki zdrowotnej.  Zalecenia nie różnią się w zależności od kraju lub regionu, jednak uwzględniają rozbieżności w poziomie dostępności służb ochrony zdrowia między krajami i wewnątrz krajów. Wytyczne podkreślają, że aby zoptymalizować doświadczenie porodowe, ważny jest taki model opieki medycznej, który stawia w centrum kobietę i jej dziecko, jest holistyczny i oparty na poszanowaniu praw człowieka. Zalecenia wprowadzają globalny model opieki okołoporodowej, który uwzględnia złożoność i różnorodność obecnie dominujących modeli opieki i obecne praktyki.

Docelowi odbiorcy

Zalecenia zawarte w tym przewodniku mają na celu dostarczyć informacji umożliwiających rozwój polityk i procedur medycznych na szczeblu krajowym i lokalnym. W związku z tym do docelowych odbiorców zaliczają się krajowi i lokalni ustawodawcy ds. zdrowia publicznego, organy wprowadzające i nadzorujące programy zdrowotne zaadresowane do matek i dzieci, kierownictwo zakładów opieki zdrowotnej, organizacje pozarządowe (NGO), społeczności profesjonalistów zaangażowanych w planowanie i zarządzanie usługami zdrowotnymi dla matek i dzieci, pracownicy ochrony zdrowia (w tym pielęgniarki, położne, lekarze pierwszego kontaktu i położnicy) oraz pracownicy naukowi zajmujący się szkoleniem pracowników ochrony zdrowia.

Sposób opracowania wytycznych

W niniejszych wytycznych termin „zdrowe kobiety w ciąży” używany jest do opisu ciężarnych kobiet i dorastających dziewcząt, u których nie zdiagnozowano czynników ryzyka dla nich lub ich dzieci i które wyglądają na zdrowe. Wytyczne opracowano przy użyciu standardowych procedur zgodnie z procesem opisanym w podręczniku WHO dotyczącym opracowywania wytycznych. Procedury te obejmują: (i) określenie priorytetu pytań i rezultatów; (ii) zebranie dowodów i syntezę; (iii) ocenę dowodów; (iv) sformułowanie wytycznych; (v) zaplanowanie wdrożenia, upowszechnienie, ocenę wpływu i aktualizację zaleceń. Jakość dowodów naukowych, zarówno ilościowych, jak i jakościowych, będących podstawą wytycznych została oceniona według systemów GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) oraz CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research). Zastosowano aktualne systemowe przeglądy w celu przygotowania profilu danych dla priorytetowych pytań. Zespół Tworzący Wytyczne (Guideline Development Group: GDG) czyli międzynarodowy zespół ekspertów powołany w celu stworzenia niniejszych wytycznych, zastosował schemat „od dowodu do decyzji” (evidence-to-decision: EtD) w metodologii GRADE, tzn. narzędzie, które uwzględnia efekty interwencji, wartości, środki, sprawiedliwość, kryteria akceptowalności oraz wykonalności. Wytyczne zostały opracowane podczas dwóch posiedzeń roboczych w maju i wrześniu 2017. Co więcej, w celu stworzenia wyczerpującego dokumentu przeanalizowano odnośne wytyczne z istniejących opracowań WHO zatwierdzonych przez Komitet Oceny Wytycznych (Guideline Review Commitee: GRC).

Rekomendacje

Podczas roboczych spotkań Światowej Organizacji Zdrowia opracowano 56 wytycznych dotyczących opieki okołoporodowej: 26 z nich to nowe wytyczne, a 30 to wytyczne zaczerpnięte z istniejących poradników WHO. Wytyczne są prezentowane zgodnie z kontekstem opieki okołoporodowej, tj. opieki podczas porodu i narodzin dziecka, opieki podczas pierwszego okresu porodu, opieki podczas drugiego okresu porodu, opieki podczas trzeciego okresu porodu, opieki nad noworodkiem bezpośrednio po narodzinach oraz opieki nad kobietą bezpośrednio po porodzie. Opierając się na kryteriach EtD (od dowodu do decyzji) systemu GRADE, które brały pod uwagę kierunek oraz, w niektórych przypadkach, specyficzny kontekst zaleceń, Zespół Tworzący Wytyczne (GDG) sklasyfikował każde zalecenie zgodnie z poniższymi kategoriami:

Zalecane: Kategoria ta wskazuje, że interwencja lub opcja powinny być wdrożone.

Niezalecane: Kategoria ta wskazuje, że interwencja lub opcja nie powinny być wdrożone.

Zalecane tylko w określonych kontekstach: Kategoria ta wskazuje, że interwencja lub opcja ma zastosowanie tylko w przypadku miejsca lub populacji określonej w rekomendacji i powinna być wdrażana tylko w tym kontekście.

Zalecane tylko w kontekście rygorystycznych badań: Kategoria ta wskazuje, że istnieją znaczące niejasności dotyczące danej interwencji lub opcji. W takich przypadkach interwencja lub opcja mogą być wdrażane na dużą skalę pod warunkiem, że działanie to będzie miało formę badania i pomoże odpowiedzieć na pytania i niejasności związane zarówno ze skutecznością danej interwencji lub opcji oraz jej akceptowalnością i wykonalnością.

Eksperci tworzący wytyczne zawarli dodatkowe uwagi, o ile było to niezbędne, aby zapewnić, że wytyczne są właściwie rozumiane i stosowane w praktyce. Dodatkowe uwagi opisujące konkretny kontekst i kluczowe aspekty, które należy sprawdzić, zostały zawarte wszędzie tam, gdzie Zespół Tworzący Wytyczne (GDG) określił interwencję lub opcję jako zalecaną tylko w kontekście rygorystycznych badań. Użytkownicy wytycznych powinni zapoznać się z uwagami przedstawionymi bezpośrednio pod każdą wytyczną w pełnej wersji niniejszego poradnika. Rekomendacje dotyczące opieki okołoporodowej wspierającej poród jako doświadczenie pozytywne są zawarte w poniższej tabeli.

Podczas spotkań roboczych omówiono uwagi dotyczące wdrożenia poszczególnych rekomendacji oraz zaleceń w całości. Zespół Tworzący Wytyczne zgadza się, że aby uzyskać dobre doświadczenie porodowe dla kobiet i dzieci, zalecenia zawarte w tym poradniku powinny zostać wdrożone jako pakiet opieki w każdych okolicznościach przez miły, kompetentny i zmotywowany zespół specjalistów pracujących w miejscach, gdzie dostępne są podstawowe zasoby fizyczne. Systemy medyczne powinny starać się: po pierwsze wdrożyć niniejszy model opieki okołoporodowej (rys. 1) opracowany przez WHO w celu zapewnienia wszystkim kobietom opieki, której chcą i potrzebują, w której centrum będzie kobieta; po drugie zapewnić podstawy do wdrożenia takiej opieki zgodnie z podejściem opartym na prawach człowieka.

Produktami pochodnymi niniejszych wytycznych będą narzędzia do monitorowania porodu przeznaczone do stosowania na różnych poziomach opieki. W ślad za procesem aktualizowania standardów WHO dotyczących opieki okołoporodowej podąży systematyczny i nieustanny proces identyfikowania i określania braków w wiedzy, ujawniających się podczas stosowania niniejszych wytycznych. Jeśli pojawią się nowe dane (które mogłyby wpłynąć na obecne zalecenia) rekomendacje będą aktualizowane. Światowa Organizacja Zdrowia będzie wdzięczna za wszelkie sugestie dotyczące dodatkowych kwestii, które należałoby uwzględnić w przyszłych aktualizacjach wytycznych.

Schematyczne przedstawienie modelu opieki okołoporodowej zalecanego przez WHO

 NIEZBĘDNE ZASOBY FIZYCZNE

• możliwość poruszania się i przyjmowana wybranej pozycji podczas porodu, również podczas narodzin dziecka
•  wcześniej ustalony plan porodu
•  ciągłość opieki
•  pełen szacunku poród i opieka nad dzieckiem
•  wsparcie emocjonalne przez wybraną osobę towarzyszącą
•  skuteczna komunikacja z personelem
•  techniki łagodzenia bólu
•  bieżące monitorowanie porodu, dokumentacja wydarzeń, informacja zwrotna
•  możliwość picia i jedzenia

KOMPETENTNY I ZMOTYWOWANY PERSONEL

Podsumowanie zaleceń dotyczących opieki okołoporodowej wspierającej poród jako przeżycie pozytywne

Światowa Organizacja Zdrowia podjęła wszelkie racjonalne kroki w celu zweryfikowania informacji zawartych w niniejszej publikacji, jednakże nie udziela żadnych gwarancji w stosunku do publikowanego materiału. Odpowiedzialność za interpretację i wykorzystanie podanych informacji spoczywa na odbiorcy. Światowa Organizacja Zdrowia nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody powstałe w związku z wykorzystaniem niniejszej publikacji. Poglądy wyrażone przez ekspertów niekoniecznie reprezentują decyzje lub politykę Światowej Organizacji Zdrowia. W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt z: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization, Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Email: reproductivehealth@who.int Website: www.who.int/reproductivehealth