Znieczulenie zewnątrzoponowe

Od 1 lipca 2015 roku na podstawie zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia znieczulenie zewnątrzoponowe do porodu (zzo) jest w Polsce refundowane.

Mija 50 lat od czasu, gdy po raz pierwszy udokumentowano jego użycie i obecnie jest to najczęściej stosowana na świecie metoda farmakologicznego łagodzenia bólu porodowego. Uznawana jest za „złoty standard” i wykorzystywana przez 20-60% rodzących w krajach rozwiniętych (Gizzo et al., 2014, Jones et al., 2012, Hincz et al. 2014). W Holandii jej użycie potroiło się w ciągu ostatnich 10 lat (Wassen et al. 2014). Dla wielu kobiet poród bez możliwości skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego wydaje się wręcz niemożliwy do przejścia.

W Polsce, według badań Furmanika z 2009 roku, znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane jest w 55% szpitali, przy czym jedynie 20% placówek oferuje tę usługę nieodpłatnie i przez całą dobę (Furmanik, 2013).

Lekarze, położne, działacze na rzecz poprawy jakości opieki okołoporodowej jak i same kobiety różnią się w podejściu do rozumienia potrzeby odczuwania bólu i jego znaczenia dla całego procesu porodowego. Medycyna, dla której wyzwaniem jest zwalczanie bólu w chorobie, dąży również do jego skutecznej eliminacji w porodzie. Jak pisze Moir: “Narodziny dziecka w ramionach świadomej i wolnej od bólu matki są jednym z najbardziej ekscytujących i nagradzających momentów w medycynie”(Moir, 1979). Zwolennicy naturalnego porodu, doceniając znaczenie i rolę bólu porodowego, stawiają bardziej na łagodzenie go w oparciu o metody niefarmakologicze.

Niektórzy autorzy zauważają, że odczuwanie silnego bólu porodowego związanego z wysokim stężeniem hormonów stresu może być czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji poporodowej, a silny ból porodowy może prowadzić do wystąpienia zespołu PTSD (Hiltunen et al. 2004, Soet et al. 2003). Znieczulenie zewnątrzoponowe nie tylko zmniejsza odczucia bólowe, ale przynosi również korzyści fizjologiczne matce i tym samym, pośrednio, dziecku. Uważa się, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego obniża poziom katecholamin we krwi matki, wpływa pozytywnie na matczyny układ krążenia, układ oddechowy, powoduje lepszy przepływ łożyskowo-maciczny i stan kwasowo-zasadowy płodu (Jouppila et al. 1976; Lederman et al. 1985; Levinson et al. 1974; Shnider .et al. 1983; Gupta et al. 2006).

Zastosowanie znieczulenia u rodzącej może być korzystne również dla osób towarzyszących jej w porodzie. Badanie zespołu Capogna pokazało, że ojcowie, którzy towarzyszyli rodzącym partnerkom korzystającym ze znieczulenia czuli się trzy razy bardziej pomocni i zaangażowani w poród, oraz odczuwali mniej stresu i lęku, niż ci, których partnerki rodziły bez znieczulenia (Capogna et al. 2007).

Skuteczność znieczulenia zewnątrzoponowego

Skuteczność znieczulenia zależy od użytych leków i wielkości dawek, obserwuje się także osobnicze różnice w radzeniu sobie z bólem (Dostbil et al. 2014). Dąży się do uzyskania odpowiedniego działania przeciwbólowego przy jednoczesnej redukcji działań niepożądanych, dzięki czemu rodząca może zachować mobilność (tzw. walking epidural). Kolejnym udoskonaleniem tego rodzaju analgezji ma być wykorzystanie ultrasonografii (USG) do identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej ułatwiające prawidłowe umieszczenie cewnika do podaży leku (Reena et al. 2014). Badanie Furmanika pokazuje, że w Polsce 18% oddziałów stosujących znieczulenie zewnątrzoponowe podaje wysokie dawki, które mogą doprowadzić do blokady motorycznej (Furmanik, 2013).

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest obecnie uznawane za najbardziej skuteczną metodę łagodzenia bólu porodowego. W badaniu z 2003 roku udział wzięły 992 pierworódki losowo przydzielone do grupy znieczulenia zewnątrzoponowego lub grupy korzystającej ze wsparcia położnej (mogły korzystać z domięśniowych iniekcji petydyny, nadtlenku azotu, niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu). Mediana odczuć bólowych w obu grupach przed interwencją wynosiła 85 (w skali od 0 do 100, gdzie maksimum określane jest jako niewyobrażalny ból). W grupie rodzących, które otrzymały znieczulenie, mediana obniżyła się do 27, a w grupie wsparcia położnych jedynie do 75 (Dickinson et al. 2003). W innej metaanalizie rodzące określały odczucia bólowe na skali wzrokowo-analogowej (VAS – Visual Analogue Scale) od 0 do 10 (10 oznaczało najsilniejszy ból). Przed interwencją średni wynik wynosił 9, następnie jedna grupa otrzymała znieczulenie zewnątrzoponowe i w grupie tej wynik obniżył się do 2, a druga grupa otrzymała dożylnie petydynę i uzyskała wynik 4 (Sharma et al.2004).

Przegląd systematyczny wykazał, że znieczulenie zewnątrzoponowe przynosi większą ulgę w redukcji bólu porodowego niż opiaty (Anim-Somuah et al.2011).

W obszernym badaniu prospektywnym Lindholm i Hidingsson same kobiety uznały zzo jako najbardziej skuteczną metodę łagodzenia bólu. Rodzące, które wybierały znieczulenie zewnątrzoponowe miały 2 do 4 razy częściej pozytywne doświadczenie porodowe (Lindholm, Hildingsson , 2015).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na matkę i dziecko

Znieczulenie zewnątrzoponowe powinno być stosowane jedynie w sytuacji braku przeciwwskazań zarówno ze strony położników jak i anestezjologów. Istotny jest również stopień zaawansowania porodu. Nie uwzględnienie przeciwwskazań, założenie znieczulenia zbyt wcześnie lub zbyt późno wiąże się z określonymi konsekwencjami. Powikłania mogą się również pojawić zarówno u dziecka jak i u matki pomimo zachowania właściwych warunków i zasad znieczulenia. Rodzaj podawanych leków podczas znieczulenia wiąże się z odmiennym ryzykiem powikłań, np. kobiety, które otrzymują ropiwakainę i fentanyl rzadziej doświadczają blokady motorycznej niż te, które dostają bupiwakainę i fentanyl (Guo et al. 2015). W 10% porodów znieczulanych zewnątrzoponowo odnotowano niereaktywny zapis częstości serca płodu, częściej obserwowano deceleracje zmienne i późne (Nielsen et al. 1996, Hincz et al. 2014).

W ciągu 40 lat badań nad znieczuleniem zewnątrzoponowym formułowano różne wnioski, a wyniki obserwacji nie były jednoznaczne. Można jednak, na podstawie dostępnych dotychczas badań wymienić następujące zależności:

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na ryzyko operacyjnego ukończenia porodu

Obecnie większość badań pokazuje, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego nie wiąże się ze wzrostem odsetka cięć cesarskich (Anim-Somuah et al. 2005; Cambic at al. 2010; Wassen et al. 2014). Dotyczy to również sytuacji, gdy znieczulenie zakładane jest rodzącej na początku porodu, przy rozwarciu szyjki macicy mniejszym niż 4 cm. Trzy randomizowane kontrolowane badania nie wykazały wzrostu odsetka cc, przy wczesnym podaniu znieczulenia zarówno podczas spontanicznych jak i indukowanych porodów (Wong et al. 2005; Ohel et al. 2006; Wong et al. 2009). Niektórzy dowodzą nawet, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego może chronić przed operacyjnym ukończeniem porodu (O’Hana et al. 2008; Indraccolo et al. 2012, Hung et al. 2015).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na wzrost liczby porodów zabiegowych

Wyniki badań nie są jednoznaczne. Zakłada się, że podanie znieczulenia w końcowej fazie II okresu porodu powoduje brak współdziałania z rodzącą, brak odczuwania skurczów partych i tym samym brak efektywnego parcia, skutkujący instrumentalnym zakończeniem porodu (Ehc et al. 2004; Halpern et al. 2004; Anwar S et al. 2015; Cambic et al. 2010; Rimaitis et al. 2015, 24. Torvaldsen, Roberts, 2012). Wyniki polskiego zespołu badaczy pokazują, że znieczulenie zewnątrzoponowe porodu jest niezależnym, istotnym czynnikiem ryzyka zabiegowego ukończenia porodu wśród wieloródek (Hincz et al. 2014).

W aktualnym badaniu retrospektywnym opublikowanym w tym roku, zastosowanie analgezji zewnątrzoponowej było istotnym czynnikiem ryzyka porodu zabiegowego zarówno u pierworódek jak i wieloródek (Hung et al. 2015). W innym badaniu zaobserwowano większe ryzyko porodu zabiegowego po użyciu zzo porównaniu z zastosowaniem opiatów (Anim-Somuah et al.2011).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na poziom hormonów porodowych

Leki podawane w trakcie znieczulenia zatrzymują wyrzut endogennej oksytocyny, lub hamują wzrost jej poziomu w trakcie porodu (Rahm et al. 2002; Goodfellow et al. 1983). Anestetyki podawane zewnątrzoponowo znoszą pik oksytocynowy, pojawiający się przy urodzeniu dziecka, przyspieszający i wzmacniający ostatnie skurcze, odpowiadający za proces „zakochania się matki w dziecku”. Obniżony jest też poziom prostaglandyny F2 alfa i poziom b-endorfin (Behrens et al. 1993, Brinsmead et al. 1985; Bacigalupo et al. 1990).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na czas trwania I okresu porodu

Wyniki badań nie są jednoznaczne. Niektóre badania pokazują, że zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego wpływa na wydłużenie I okresu porodu, inne negują taką zależność (Anim-Somuah et al. 2011, Rimaitis et al. 2015).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na czas trwania II okresu porodu

Wykazano natomiast związek zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego z przedłużonym czasem trwania II okresu porodu (Ehc et al. 2004; Halpern et al. 2004; Anwar S et al. 2015; Cambic et al. 2010; Rimaitis et al. 2015).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na podaż oksytocyny

Zastosowanie znieczulenia wiązało się z częstszym stosowaniem oksytocyny w celu przyspieszenia porodu (Ehc et al. 2004; Halpern et al. 2004). Poziom indukcji porodu był statystycznie znacząco wyższy w grupie kobiet, które otrzymały zzo (Rimaitis et al. 2015).

Wśród opisywanych działań negatywnych związanych z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego wymienia się: zatrzymanie moczu w przypadku zastosowania wysokich dawek znieczulenia (Wilson et al. 2009), niedociśnienie u 80% rodzących (Hawkins et al. 2010, Anim-Somuah et al.  2011), gorączkę (Goetzl et al. 2007, Anim-Somuah et al. 2011) i zwiększone ryzyko wystąpienia blokady motorycznej (Anim-Somuah et al. 2011).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na wystąpienie długotrwałych bólów głowy

Nie potwierdzono związku zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego z wystąpieniem długotrwałego bólu głowy. Jednakże 70% rodzących, u których doszło do przebicia opony twardej w trakcie zakładania znieczulenia cierpiało z powodu bólu głowy (Ayad et al. 2003.). Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego nie wiąże się z bólem pleców występującym w późniejszym okresie po porodzie (Howell et al. 2002) Nie zaobserwowano też związku zzo z wystąpieniem nudności i wymiotów u rodzących (Anim-Somuah et al.  2011).

Z wyników przeglądu systematycznego obejmującego 1,37 miliona kobiet wynika, że ryzyko wystąpienia krwiaka i ropnia zewnątrzoponowego wynosi 1:168 tysięcy kobiet i 1:145 tysięcy kobiet, trwałego urazu neurologicznego 1:240 tysięcy kobiet, a ryzyko przejściowego uszkodzenia neurologicznego 1:6700 kobiet (Ruppen et al. 2006).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na powodzenie w karmieniu piersią

Trudno jest jednoznacznie określić wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na inicjację i powodzenie w karmieniu piersią ze względu na społeczne i medyczne zmienne wpływające na te procesy. Biorąc jednak pod uwagę, że poród w analgezji wiąże się ze zwiększoną podażą oksytocyny z powodu zmniejszonego jej naturalnego wydzielania, zzo nie pozostaje bez wpływu na sukces w laktacji (Garcia-Fortea et al. 2014). Podaż płynów dożylnych związana z nawodnieniem kobiet w trakcie porodu ze znieczuleniem powoduje obrzmienie gruczołu piersiowego, co utrudnia noworodkowi uchwycenie brodawki sutkowej (Noel-Weiss et al. 2011). Inne badania nie potwierdzają wpływu znieczulenia zewnątrzoponowego na inicjację i długość karmienia piersią (Radzyminhski 2003, Wiklund et al. 2007, Wilson et al. 2010).

Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego na wyniki punktacji Apgar

Nie ma jednoznacznych wyników co do różnic w punktacji Apgar u noworodków matek znieczulanych zewnątrzoponowo i matek rodzących bez znieczulenia. Uważa się, że leki podawane matce w trakcie znieczulenia mają wpływ na noworodka, co wynika zarówno z ich przenikania przez łożysko, jak i ze zmian fizjologicznych wywołanych u matki (zmiany hormonalne, wzrost temperatury) (Reynolds,2010). W niektórych aktualnych badaniach zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego zwiększało ryzyko wystąpienia niższych wartości w skali Apgar w 1 i 5 minucie, niższego pH krwi z tętnicy pępowinowej oraz zwiększało potrzebę resuscytacji i przyjęcia do oddziału Intensywnej Opieki Noworodka (Hincz et al. 2014, Törnell et al. 2015, Herrera-Gómez et al. 2015). Inne badania nie wykazują zmniejszonej punktacji Apgar u noworodków matek znieczulanych. (Nakamura et al. 2009; Caliskan et al. 2010; Mousa et al. 2012). U noworodków urodzonych przez matki z analgezją stwierdzono większą skłonność do oddawania moczu w późniejszym okresie, niż u noworodków matek rodzących bez znieczulenia (Shrestha et al. 2014). Nie wykazano różnic w punktowej ocenie neurologicznej i adaptacyjnej (NACS – The Neurologic and Adaptive Score) w 2 i 24 godziny po porodzie (Wang et al. 2014).

Zastosowanie u kobiety znieczulenia w trakcie porodu wiąże się z koniecznością obecności na sali porodowej lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii i wzmożonego nadzoru ze strony lekarza położnika, położnych oraz dodatkowego monitorowania rodzącej i płodu. Położna opiekująca się kobietą powinna posiadać kompetencje w zakresie prowadzenia porodu obejmującego analgezję zewnątrzoponową, potwierdzone zaświadczeniem ukończenia kursu specjalistycznego dla położnych w zakresie analgezji porodowej i sprawować opiekę tylko nad jedną rodzącą w warunkach regionalnej analgezji porodu.

Stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego zwiększa koszt procedury medycznej jaką jest poród. Refundacja powinna zwiększyć jej dostępność dla kobiet, dla których będzie to najlepsze postępowanie przeciwbólowe. Refundacja nie oznacza pełnej swobody w wyborze tej metody przez rodzącą. Decyzję o jej zastosowaniu podejmuje lekarz w przypadku braku spodziewanej skuteczności zastosowanych metod niefarmakologicznych. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego powinno być poprzedzone udokumentowaną oceną natężenia bólu (skala NRS) oraz świadomą zgodą rodzącej. Położne nie powinny jednak rezygnować z zachęcania kobiet do korzystania z niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu. Dla niektórych położnych założenie znieczulenia zewnątrzoponowego i tym samym uzyskanie silnego efektu przeciwbólowego stanowi ułatwienie w pracy, dla innych jednak wiąże się z dodatkowymi zadaniami i utrudnia współpracę z rodzącą. Wsparcie położnej i mądre podążanie za potrzebami rodzących sprzyja zwiększaniu odsetka porodów naturalnych, a znieczulenie zewnątrzoponowe jest zewnętrzną ingerencją, która wpływa na naturalny przebieg narodzin.

dr n.med. Barbara Baranowska, położna, embriolożka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Bibliografia

Anim-Somuah M, Smyth R, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labor.Cochrane Database Syst Rev 2011. DOI:10.1002/14651858.CD000331.

Anwar MW, Ayaz A, Danish N, Ahmad S, Anwar S. Effect of epidural analgesia on labor and its outcomes, J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015;27(1):146-150.

Ayad S, Demian Y, Narouze SN, Tetzlaff JE. Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients.  Reg Anesth Pain Med 2003;28: 512-515.

Bacigalupo G, Riese S, Rosendahl H, Saling E. Quantitative relationships between pain intensities during labor and beta-endorphin and cortisol concentrations in plasma. Decline of the hormone concentrations in the early postpartum period. J Perinat Med. 1990;18(4):289-296.

Behrens O, Goeschen K, Luck HJ, Fuchs AR. Effects of lumbar epidural analgesia on prostaglandin F2 alpha release and oxytocin secretion during labor. Prostaglandins. 1993;45(3):285-296.

Brinsmead M, Smith R, Singh B, Lewin T, Owens P. Peripartum concentrations of beta endorphin and cortisol and maternal mood states. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1985;25(3):194-197.

Caliskan E, Ozdamar D, Doger E, Cakiroglu Y, Kus A, Corakci A. Prospective case control comparison of fetal intrapartum oxygen saturations during epidural analgesia. Int J Obstet Anesth. 2010;19,77–81.

Cambic C, Wong C. Labour analgesia and obstetric outcomes. Br. J.Anaesth.2010;105 (suppl 1):i50-i60.

Capogna G, Camorcia M, Stirparo S. Expectant fathers’ experience during labor with or without epidural analgesia. Int J Obstet Anesth. 2007;16:110-115.

Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. Maternal satisfaction with childbirth and intrapartum analgesia in nulliparous labor. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003;43:463-468.

Dostbil A, Celik M, Alici HA, Erdem AF, Aksoy M, Ahiskalioglu A. Maternal and neonatal effects of adding morphine to low-dose bupivacaine for epidural labor analgesia. Niger J Clin Pract. 2014;17(2):205-211.

Ehc L, Ath S. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ 2004;328: 1410-1415.

Furmanik J. Labour epidural analgesia in Poland in 2009 – a survey. Anaesthesiol Intensive Ther. 2013;45(3):149-52.

Garcia-Fortea P, Gonzalez-Mesa E, Blasco M, Cazorla O, Delgado M, Gonzalez-Valenzuela MJ 2013, Oxytocin administered during labor and breastfeeding: A retrospective cohort study.J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(15):1598-1603.

GizzoS, Noventa M, Fagherazzi S, Lamparelli L, Ancona E, Di Gangi S, Saccardi C, D’Antona D, Nardelli GB. Update on best available options in obstetrics anaesthesia: perinatal outcomes, side effects and maternal satisfaction. Fifteen years systematic literature review. Arch Gynecol Obstet. 2014;290(1):21-34.

Goetzl L, Rivers J, Zighelboim I, Wali A, Badell M, Suresh MS. Intrapartum epidural analgesia and maternal temperature regulation. Obstet Gynecol. 2007;109:687- 90.

Goodfellow CF, Hull MG, Swaab DF, Dogterom J, Buijs RM. Oxytocin deficiency at delivery with epidural analgesia. Br J Obstet Gynaecol. 1983;90(3):214-219.

Guo S, Li B, Gao C, Tian Y.  Epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl versus ropivacaine and fentanyl for pain relief in labor: a meta-analysis. Medicine. 2015;94(23):e880.

Gupta S, Kumar A, Singhal H. Acute pain- labour analgesia. Indian J Anaesth. 2006;50:363–369.

Halpern SH, Muir H, Breen TW, et al. A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg 2004;99:1532-1538.

Hawkins JL, Epidural Analgesia for Labor and Delivery. N Engl J Med. 2010;362:1503-1510.

Herrera-Gómez A, García-Martínez O, Ramos-Torrecillas J, DeLuna-Bertos E, Ruiz C,  Ocaña-Peinado F. Retrospective study of the association between epidural analgesia during labour and complications for the newborn, Midwifery 2015;31:613–616.

Hiltunen P, Raudaskoski T, Ebeling H, Moilanen I. Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:257-261.

Hincz P, Podciechowskil L, Grzesiak M, Horzelski W, Wilczynski J. Epidural analgesia during labor: a retrospective cohort study on its effects on labour, delivery and neonatal outcome. Ginekol Pol. 2014;85(12):923-928.

Howell CJ, Dean T, Lucking L, Dziedzic K, Jones PW, Johanson RB. Randomised study of long term outcome after epidural versus non-epidural analgesia during labour. BMJ 2002;325:357-60.

Hung TH, Hsieh TT, Liu HP. Differential effects of epidural analgesia on modes of delivery and perinatal outcomes between nulliparous and multiparous women: a retrospective cohort study. PLoS ONE. 2015; 10(3):e0120907.

Indraccolo U, Ripanelli A, Di Iorio R, Indraccolo SR. Effect of epidural analgesia on labor times and mode of delivery: a prospective study. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39: 310–313.

Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, Jordan S, Lavender T, Neilson JP. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012;14;3:CD009234.

Jouppila R, Hollmen A. The effect of segmental epidural analgesia on maternal and foetal acid–base balance, lactate, serum potassium and creatine phosphokinase during labour. Acta Anaesthesiol Scand. 1976;20:259–268.

Lederman RP, Lederman E, Work B, McCann D. Anxiety and epinephrine in multiparous labor: relationship to duration of labor and fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:870–877.

Levinson G, Shnider SM, deLorimier AA, Steffenson JL. Effects of maternal hyperventilation on uterine blood flow and fetal oxygenation and acid–base status. Anesthesiology. 1974;40:340–347.

Lindholm A,Hildingsson I.  Women’s preferences and received pain relief in childbirth – A prospective longitudinal study in a northern region of Sweden. Sex Reprod Healthc. 2015;6(2):74-81.

Moir DD. Extradural analgesia for caesarean section. Br J Anaesth 1979; 51(2):79-80.

Mousa WF, Al-Metwalli R, Mostafa M. Epidural analgesia during labor vs no analgesia: a comparative study. Saudi J Anaesth. 2012;6,36–40.

Nakamura G, Ganem,E.M.,Rugolo,L.M.,Castiglia,Y.M.. Effects on mother and fetus of epidural and combined spinal-epidural techniques for labor analgesia. Rev Assoc Méd Bras. 2009;55,405–409.

Nielsen PE, Erickson JR, Abouleish EI, Perriatt S, Sheppard C. Fetal heart rate changes after intrathecal sufentanil or epidural bupivacaine for labor analgesia: incidence and clinical significance. Anesth Analg. 1996;83:742-746.

Noel-Weiss J, Woodened AK, Peterson WE, Gibb W, Groll DL. An observational study of associations among maternal fluids during parturition, neonatal output, and breastfed newborn.International Breastfeeding Journal.2011;6:9.

O’Hana HP, Levy A, Rozen A, Greemberg L, Shapira Y, Sheiner E. The effect of epidural analgesia on labor progress and outcome in nulliparous women. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21: 517–521.

Ohel G, Gonen R, Vaida S, Barak S, Gaitini L. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194:600-605.

Radzyminhski S. The effect of ultra low dose epidural analgesia on newborn breastfeeding behavior. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2003;32:322-331.

Rahm VA, Hallgren A, Högberg H, Hurtig I, Odlind V. Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(11):1033-1039.

Reena A, Bandyopadhyay KH, Afzal M, Mishra AK, Paul A. Labor epidural analgesia: Past, present and future. Indian J Pain. 2014;28:71-81.

Reynolds F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(3):289-302.

Rimaitis K, Klimenko O, Rimaitis M, Morkūnaitė A, Macas A. Original Research Article: Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery. Medicina. 2015;51(2):76-80.

Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology 2006;105:394-399.

Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, Leveno KJ. Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women. Anesthesiology. 2004;100:142-148.

Shnider SM, Abboud T, Artal R, Henriksen EH, Stefani SJ, Levinson G. Maternal catecholamines decrease during labor after lumbar epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol. 1983;147:13–15.

Shrestha B, Devgan A Sharma M. Effects of maternal epidural analgesia on the neonate – a prospective cohort study. Italian Journal of Pediatrics. 2014,40:99

Soet JE, Brack GA, Dilorio C. Prevalence and predictors of women’s experience of psychological trauma during childbirth. Birth. 2003;30:36-46.

Törnell S, Ekéus C, Hultin M, Håkansson S, Thunberg J, Högberg U. Low Apgar score, neonatal encephalopathy and epidural analgesia during labour: a Swedish registry-based study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(4):486-495.

Torvaldsen S, Roberts CL. No increased risk of caesarean or instrumental delivery for nulliparous women who have epidural analgesia early in (term) labour. Evid Based Med. 2012, 17(1):21-22.

Wang K, Cao L, Deng Q, Sun LQ, Gu TY, Song J, Qi DY. The effects of epidural/spinal opioids in labour analgesia on neonatal outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth. 2014;61(8):695-709.

Wassen MM, Hukkelhoven CW, Scheepers HC, Smits LJ, Nijhuis JG, Roumen FJ. Epidural analgesia and operative delivery: a ten-year population-based cohort study in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;183:125-131.

Wiklund I, Norman M, Uvnas-Moberg K, Ransjo-Arvidson AB, Andolf E. Epidural analgesia: breastfeeding success and related factors. Midwifery 2007;25:e31-e38.

Wilson MJ, MacArthur C, Copper GM, Bick D, Moore PA, Shennan A. COMET study group UK: Epidural analgesia & breast feeding: a randomized controlled trial of epidural techniques with & without fentanyl and a non-epidural comparison group. Anesthesia. 2010;65:145-153.

Wilson MJ, Macarthur C, Shennan A. Urinary catheterization in labour with high-dose vs mobile epidural analgesia: a randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2009;102:97-103.

Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT, Scavone BM, Gerber SE, Yaghmour EA. Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009;113:1066-1074.

Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med. 2005;352: 655-665.