Ból porodowy – jego znaczenie w porodzie i metody łagodzenia

Ból jest nieodzownym elementem narodzin, a jego fenomen polega na tym, iż towarzyszy on prawidłowemu i fizjologicznemu procesowi. Ból, który odczuwa matka wydająca na świat dziecko, jest zjawiskiem złożonym. Czynniki fizjologiczne, poznawcze i psychologiczne wydają się być zaangażowane w określanie indywidualnego doświadczenia porodowego kobiety. Uważa się nawet, że różnorodne czynniki wpływające na doświadczenie bólu porodowego mogą być interaktywne (Walsh, 2012; Holdcroft, 2003; Lowe, 2002; Simkin, 1989).

Odczucia bólowe zależą od wielu czynników: etapu porodu, osobniczego progu wrażliwości bólowej, nastawienia psychicznego matki, wielkości i ułożenia płodu. Duże znaczenie ma również to, czy poród rozpoczął się spontanicznie i przebiega naturalnie, czy skurcze wywoływane są za pomocą oksytocyny. Niektóre kobiety silniej odczuwają ból w okolicy krzyżowej (np. przy potylicowym ułożeniu płodu) z powodu uciskania nerwów w okolicach kręgosłupa. Ból ma też związek z częstością i długością skurczy, dlatego odpowiednio długie przerwy między skurczami dają czas na regenerację i odpoczynek, i pozwalają rodzącej efektywniej radzić sobie z przykrymi odczuciami (Collins i wsp., 2012).

Ból, który odczuwa rodząca wynika z ucisku kurczącej się macicy na nerwy i naczynia krwionośne. Gdy dopływ krwi z tlenem zostaje utrudniony pojawia się duża ilość kwasu mlekowego, który podrażnia zakończenia nerwowe. Rozciąganie się szyjki macicy i dolnego trzonu macicy, oraz tkanek krocza bywa również bardzo bolesne (Kubicka-Kraszyńska i wsp., 2006 ).

Jakie funkcje spełnia ból porodowy?

Ból mobilizuje organizm do tego, by zebrał siły i skoncentrował się na działaniu. Siła bólu wskazuje ciału kolejne działania lub ich zaniechanie. Kieruje aktywnością i odpoczynkiem. Czasem jednak ból jest tak silny, warunki zewnętrzne niekorzystne, a zdolność kobiety do radzenia sobie z bólem ograniczona, że zamiast mobilizować, utrudnia on proces narodzin. Należy odróżnić bolesny poród od porodu traumatycznego. Nie zawsze silny ból porodowy jest dla kobiety traumatyczny. Czasem poród w znieczuleniu może zostawić w niej piętno na całe życie. Stwierdzono, że satysfakcja kobiet z porodu nie jest zależna od skuteczności łagodzenia bólu porodowego, ale wpływa na nią przede wszystkim jakość i ciągłość opieki, podmiotowe i indywidualne traktowanie rodzącej, obecność osób bliskich (Hodnett, 2002; Green i wsp., 2003; Hodnett i wsp., 2011).

Metody łagodzenia bólu porodowego

Medykalizacja narodzin wzmocniła postrzeganie bólu porodowego jako „nienaturalnego”, wręcz patologicznego, który wymaga „leczenia” (Mander, 2010). Z drugiej strony badanie opinii kobiet pokazało, że większość badanych chciałaby urodzić dziecko bez pomocy metod farmakologicznego uśmierzania bólu (Care Quality Commission, 2013).

Metody łagodzenia bólu porodowego obejmują interwencje niefarmakologiczne, które mają na celu pomóc kobietom radzić sobie z bólem podczas porodu, wesprzeć jego naturalny przebieg i wyeliminować czynniki zakłócające proces narodzin, oraz interwencje farmakologiczne, które mają na celu zdecydowanie zmniejszyć czy praktycznie zniwelować ból porodu.

Metody niefarmakologiczne wykorzystują naturalne mechanizmy radzenia sobie z bólem. Ich działanie może być tłumaczone za pomocą modeli teoretycznych (Tab.I)

W działaniu metod niefarmakologicznych można dodatkowo wyróżnić procesy związane z wydzielaniem hormonów:

• sekrecja beta-endorfin – wydzielanie hormonów o naturalnym działaniu przeciwbólowym, które oprócz łagodzenia bólu, ułatwiają dostosowanie się do naturalnego rytmu porodu (Marchand, 2012).
• obniżanie poziomu katecholamin – redukowanie lęku i zwiększanie poczucia kontroli i bezpieczeństwa, prowadzące do obniżenia napięcia. Dzięki temu nie dochodzi do dodatkowego skurczu naczyń krwionośnych i nadmiernego napięcia mięśni.

Używanie metod niefarmakologicznych nie wymaga skomplikowanej aparatury czy stosowania zwiększonego nadzoru położniczego. Ich największą zaletą jest to, że nie wpływają na naturalny przebieg porodu i pierwszy kontakt matki z dzieckiem. Nie zwiększają też ryzyka instrumentalnego czy operacyjnego zakończenia porodu.

Do obecnie stosowanych niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego, z których jedynie część doczekała się randomizowanych badań oceniających ich skuteczność i wpływ na matkę i dziecko, należą:

• Ciągłe wspieranie kobiety podczas porodu,
• Ruch i aktywność, dobór dogodnych pozycji w trakcie porodu,
• Hipnoza,
• Biofeedback,
• Śródskórna lub podskórna iniekcja sterylnej wody,
• Imersja wodna,
• Aromaterapia,
• Techniki relaksacyjne (joga, muzyka, metody oddechowe, wydawanie dźwięków),
• Akupunktura i akupresura,
• Metody manualne (masaż, refleksologia, działanie ciepłem i zimnem),
• Przezskórna stymulacja elektryczna (TENS).

Metody farmakologiczne cechuje większa skuteczność przeciwbólowa, szybkie osiągnięcie efektu terapeutycznego, dłuższe ustępowanie działania, wpływ na naturalny przebieg porodu oraz działania niepożądane zarówno u matki, jak i u dziecka.

Do obecnie stosowanych metod farmakologicznych zalicza się:

• znieczulenie zewnątrzoponowe (zzo),
• łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe (CSE – Combinened Spinal-Epidural)
• analgezja wziewna (mieszanina podtlenku azotu i tlenu – Entonox),
• opioidy (petydyna),

Przegląd metod łagodzenia bólu wg Cochrane’a

Przegląd systematyczny Cochrane’a porównujący większość dostępnych metod łagodzenia bólu w trakcie porodu, prezentuje następujące wyniki podzielone na kategorie (Jones i wsp., 2012) :

Wyniki (pewne działanie):

• znieczulenie zewnątrzoponowe, łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe oraz analgezja wziewna są skuteczne w łagodzeniu bólu, jednak mogą wywierać negatywny wpływ na matkę i dziecko.
• znieczulenie zewnątrzoponowe i analgezja wziewna skutecznie redukują ból w porównaniu z placebo oraz innymi interwencjami farmakologicznymi (opioidy).
• łączone znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe szybciej przynosi ulgę w bólu niż tradycyjne znieczulenie zewnątrzoponowe lub takie, w którym podawane są niskie dawki leków.
• analgezja wziewna łączy się ze wzrostem częstotliwości wymiotów, nudności i zawrotów głowy.
• znieczulenie zewnątrzoponowe, w porównaniu z placebo lub opioidami, wiąże się ze wzrostem porodów zabiegowych i porodów operacyjnych z powodu zagrażającej zamartwicy płodu. Zależność ta nie występuje w stosunku do całkowitego odsetka cięć cesarskich.
• znieczulenie zewnątrzoponowe częściej wiąże się z wystąpieniem u rodzącej niedociśnienia, blokady motorycznej, gorączki oraz zatrzymania moczu (szczególnie podczas tradycyjnego zzo).
• Więcej kobiet korzystających z CSE niż kobiet korzystających z zzo, w którym podawano niskie dawki leków, doświadcza świądu.

Wyniki (możliwie działanie):

• Imersja wodna, metody relaksacyjne, akupunktura, masaż i miejscowa blokada nerwów lub leki przeciwbólowe nieopioidowe mogą ułatwiać kobietom radzenie sobie z bólem porodowym i zwiększają zadowolenie z korzystania z metod łagodzenia bólu.
• Imersja wodna, metody relaksacyjne, leki nieopioidowe zwiększają zadowolenie z doświadczenia porodowego w porównaniu z placebo i typową opieką.
• Metody relaksacyjne wiążą się z obniżeniem odsetka porodów zabiegowych.
• Akupunktura wiąże się z obniżeniem odsetka porodów zabiegowych i operacyjnych.

Wyniki (niewystarczające dowody na działanie):

• Nie wiadomo czy hipnoza, biofeedback, iniekcje sterylnej wody, aromaterapia, TENS czy pozajelitowa podaż opioidów są bardziej skuteczne niż placebo lub inne interwencje mające na celu łagodzenia bólu porodowego.
• W porównaniu z innymi opioidami więcej kobiet otrzymujących petydynę doświadcza negatywnych skutków w tym senności i nudności.

Wnioski autorów przeglądu systematycznego dotyczące łagodzenia bólu porodowego są dość ograniczone ze względu na brak wystarczającej ilości wysokiej jakości dowodów. Metody farmakologiczne są bez wątpienia skuteczne, ale z powodu wiążących się z nimi działań niepożądanych u matki i dziecka należy rozważać ich rutynowe użycie. Metody niefarmakologiczne nie wiążą się praktycznie z żadnymi niepożądanymi działaniami u matki i dziecka, lecz ich skuteczność jest trudna do udowodnienia. Brak odpowiedniej liczby badań wysokiej jakości, wyraża konieczność prowadzenia dalszych porównań i analiz. Szczególnie że, jak zauważają autorzy tego przeglądu, pomimo ponad 30 lat wyrażania obaw co do skutków podawania opioidów podczas porodu na późniejsze zachowanie noworodka i karmienie piersią, tylko w kilku procentach badań prezentowane są wnioski dotyczące wpływu opioidów na wskaźniki laktacji. To sprawia, że trudno połączyć wyniki z podobnych badań i czerpać wnioski z całości materiału dowodowego. Złożoność i indywidualność doświadczenia bólu porodowego wiąże się również z trudnością oceniania skuteczności metod niefarmakologicznego łagodzenia bólu porodowego według surowych zasad medycyny opartej na dowodach. Obecnie coraz częściej pojawiają się opracowania jakościowe, jako wsparcie i uzupełnienie nie do końca jednoznacznych badań ilościowych (VanderGucht, Lewis, 2015)

Najważniejsze jest jednak dostosowanie metod do indywidualnych potrzeb każdej kobiety (próg bólowy, wcześniejsze doświadczenia). Personel powinien uwzględniać życzenia rodzącej i okoliczności, takie jak przewidywany czas porodu, ułożenie płodu, indukcja i stymulacja czynności skurczowej. W pierwszej kolejności kobieta powinna mieć dostęp do niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu, i dopiero gdy one okażą się niewystarczające, personel powinien zaproponować jej rozwiązania farmakologiczne.

Jak pokazują badania, wiele kobiet dobrze radzi sobie z bólem i przyjmuje go za naturalny element porodu. Powinniśmy wspierać rodzącą i wzmacniać jej mechanizmy radzenia sobie z bólem, a w razie konieczności rozważyć korzyści i zagrożenia związane z zastosowaniem metod obarczonych ryzykiem dla matki i dziecka.

dr n.med. Barbara Baranowska, położna, embriolożka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Piśmiennictwo:

Care Quality Commission. National findings from the 2013 Survey of women’s experience of maternity care. 2013. Healthcare Commission, London.

Chaillet N, Belaid L, Crochetière C, Roy L, Gagné GP, Moutquin JM, Rossignol M, Dugas M, Wassef M, Bonapace J. Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth. 2014;41(2):122-37.

Collins MR, Starr SA, Bishop JT, Baysinger CL. Nitrous oxide for labor analgesia: expanding analgesic options for women in the United States. Reviews in Obstetrics & Gynecology, vol. 2012; 5(3-4):e126–e131.

Green J, Baston H, Easton S. Great Expectations? Interrelationships between women’s experiences and expectations of decision making, Continuity, choice and control in labour and psychological outcomes. Summary Report. 2003. University of Leeds.

Hodnett E. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2002; 186:160–172.

Holdcroft A, Power I. Recent developments: management of pain. BMJ. 2003;326(7390):635–9.

Jones L,Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z,Gates S, Newburn M,Jordan S,Lavender T,Neilson JP. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev.2012 Mar 14;3:CD009234.

Kubicka-Kraszyńska U, Otffinowska A, Pietrusiewicz J. O bólu porodowym i metodach jego łagodzenia. Fundacja Rodzić po Ludzku. 2006

Lowe NK. The nature of labor pain.American Journal of Obstetrics and Gynecology.2002;186(5):S16–S24.

Mander R. The meanings of labour pain on the layers of an onion? A woman-orientated view. Journal of Reproductive and Infant Psychology. 2010;18:133–141.

Marchand S. The Phenomenon of Pain. Seattle, WA: International Association for the Study of Pain, IASP Press, 2012.

Simkin P. Non-pharmacological methods of pain relief during labour. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, editors.Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Vol. 2. Oxford University Press; Oxford: 1989:893–912.

VanderGucht N, Lewis  K. Women’s experiences of coping with pain during childbirth: a critical review of qualitative research. Midwifery. 2015, 31:349–358.

Walsh D. Evidence and Skills for Normal Labour and Birth. 2012, 2nd edn. Routledge, London.